廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）黃輝文 李兆滔 崔西玉

1 病例資料

患者23歲男性，佛山地區(qū)人?；颊哂?年多前反復(fù)出現(xiàn)右下腹隱痛，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后可稍明顯，伴有排粘液爛便，開(kāi)始時(shí)發(fā)作次數(shù)不頻繁，約每月發(fā)作一次，無(wú)排血便，無(wú)排黑便，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)里急后重，偶有發(fā)熱，多于下午出現(xiàn)，呈低熱，間有夜間盜汗，近3月患者腹痛較前加重，呈持續(xù)性疼痛，位于右下腹，鈍痛樣，無(wú)向他處放射。于門(mén)診多次就診，予以對(duì)癥治療效果欠佳。近3月體重下降10kg，既往病史：兩年前（2009-1-4）曾患“闌尾炎”于我院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理提示闌尾結(jié)核，抗酸染色及TBDNA陰性，患者到佛山市肺結(jié)核防治醫(yī)院行胸片檢查未見(jiàn)異常，后未予抗結(jié)核治療。家中父親患有活動(dòng)性肺結(jié)核，目前仍抗結(jié)核治療，否認(rèn)家族中類(lèi)似病史。

入院查體：T：37.6℃，P：110bpm，BP：105/82mmHg，貧血貌，體型消瘦，心肺無(wú)特殊，腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及明顯腫塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，雙側(cè)輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢無(wú)浮腫。

入院檢查：血常規(guī)（22/7）：WBC 11.07x109/L，NEUT% 0.698，HGB 86g/L；大便常規(guī)（23/7）：鏡檢WBC 0～2，OB陽(yáng)性(+)，肝功能示：ALB 24.6g/L，GLO 39.1g/L。胸片未見(jiàn)異常；行全腹部CT示：升結(jié)腸、橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸腸壁增厚、較明顯強(qiáng)化，擬炎癥性病變，建議腸鏡檢查排除結(jié)腸癌可能；病變腸管周?chē)?、腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)增多、部分增大。結(jié)腸鏡示：可見(jiàn)回盲部結(jié)構(gòu)紊亂，黏膜充血水腫潰瘍形成，未見(jiàn)明顯回盲瓣結(jié)構(gòu)，未能進(jìn)入回腸末段；在盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸，見(jiàn)腸粘膜有呈跳躍式分布的大片潰瘍，覆白苔，部分融合，周邊的腸粘膜增生呈鵝卵石樣，局部腸腔變窄，黏膜脆易出血，考慮克羅恩病可能；病理報(bào)告示：見(jiàn)粘膜組織及炎性肉芽組織，間質(zhì)有大量淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，小灶見(jiàn)多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合炎性肉芽腫性病變，抗酸染色未見(jiàn)陽(yáng)性桿菌，TB DNA PCR陰性。全消化道鋇餐可見(jiàn)小腸中下段擴(kuò)張積液，可見(jiàn)液平面，回腸末段及所見(jiàn)升結(jié)腸、橫結(jié)腸狹窄，粘膜顯示欠佳，升結(jié)腸縮短；考慮小腸下段不完全性梗阻，擬小腸末段及升結(jié)腸、橫結(jié)腸慢性炎癥，未見(jiàn)瘺及竇道。

患者入住胃腸外科后予以禁食、補(bǔ)液、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)用頭孢替安、奧硝唑抗感染治療，患者無(wú)再發(fā)熱，腹痛稍有緩解，每天排1～2次爛便，無(wú)排血便，28/7停用抗生素，予以半流飲食。轉(zhuǎn)入我科后（2/8）診斷考慮克羅恩病，繼續(xù)予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，加用美沙拉嗪1.0 qid治療，患者腹痛無(wú)明顯緩解，3/8患者出現(xiàn)高熱，伴有畏寒，查體：雙肺未聞及啰音，腹平軟，右下腹壓痛，反跳痛可疑陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音5～6次/分，肛周未見(jiàn)竇道、瘺管。查血常規(guī)：WBC 8.44x109/L，NEUT% 0.598，HGB 84g/L；ESR 56mm/h；hsCRP 52.60mg/L；TB-DNA<50拷貝；PPD（++），大便培養(yǎng)陰性，予以左氧氟沙星及奧硝唑抗感染治療，效果不明顯，5/8停用左氧氟沙星，加用頭孢哌酮/舒巴坦治療后患者體溫開(kāi)始下降，但仍有右下腹疼痛，伴排爛便，無(wú)排血便。14/8復(fù)查血常規(guī)示：WBC 6.85x109/L，NEUT% 0.727，LYMPH% 0.152，MONO%0.105，HGB 79g/L。血白蛋白：ALB 25.4g/L。后取患者病例標(biāo)本行結(jié)核T-spot試驗(yàn)，結(jié)論：陽(yáng)性。診斷腸結(jié)核，予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素四連抗結(jié)核治療，后患者癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，無(wú)排爛便、血便。半年后復(fù)查腸鏡可見(jiàn)病灶較前明顯減少。

2 討論

1932年以前，回盲部的肉芽腫病變都診斷為結(jié)核，自從Crohn報(bào)道局限性腸炎以后，腸結(jié)核的診斷明顯減少。兩者之間，無(wú)論臨床表現(xiàn)或病理都十分相似，造成鑒別困難，誤診率高。北京協(xié)和醫(yī)院曾經(jīng)報(bào)道60例Crohn病術(shù)前誤診為腸結(jié)核達(dá)65%，而53例腸結(jié)核術(shù)前誤診為Crohn病達(dá)34%。但兩者之間仍有一些不同之處可供鑒別[1]，①腸結(jié)核多伴有腸外結(jié)核灶；②Crohn病并比腸結(jié)核較多并發(fā)腸瘺、出血、腸壁或器官膿腫；③X線檢查結(jié)核造成腸狹窄病變較短，腸道的縮短比Crohn病更明顯，病變單純累及盲腸的多考慮為結(jié)核，而單純累及回腸的多見(jiàn)于Crohn?。虎軆?nèi)鏡檢查提示腸結(jié)核的潰瘍常呈環(huán)形，而Crohn病的潰瘍多為縱行，鋪路石樣改變多見(jiàn)于Crohn?。虎莶±頇z查最為重要，腸結(jié)核可在病變腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到結(jié)核菌或干酪樣壞死，而Crohn病則否，國(guó)外曾有研究認(rèn)為微肉芽腫多見(jiàn)于Crohn病，有可能是Crohn病的早期病變之一[2]，但國(guó)內(nèi)有研究則未能發(fā)現(xiàn)微肉芽腫在兩者間有明顯區(qū)別[3]；⑥診斷性抗結(jié)核治療亦可作為重要的鑒別手段[4][5]。

雖上述提到兩病之間仍有較多鑒別點(diǎn)，但對(duì)于個(gè)別病例仍難以鑒別，對(duì)于本例，患者雖有結(jié)核患者接觸史，但患者多次胸片檢查、PPD、病理標(biāo)本找結(jié)核桿菌、結(jié)核抗體等檢查均為陰性，故鑒別診斷困難，造成誤診。目前仍認(rèn)為，組織病理學(xué)及結(jié)核桿菌PCR檢查聯(lián)用仍是鑒別腸結(jié)核及Crohn病的重要手段，但新近出現(xiàn)一些結(jié)核分支桿菌的診斷新技術(shù)，如結(jié)核T-spot免疫印跡試驗(yàn)等，均有極高的特異性，敏感性亦較常規(guī)檢查有明顯提高[6]，已有對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核T-spot免疫印跡試驗(yàn)有助于兩者的進(jìn)一步鑒別診斷[7]。國(guó)內(nèi)曾有研究聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院，制定出一份診斷評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)描述臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理等綜合評(píng)分，可疑達(dá)到39.7%的肯定診斷及18.4%的高度懷疑診斷，對(duì)于診斷的標(biāo)準(zhǔn)化以及推廣有相當(dāng)大的意義[8]。診斷性抗結(jié)核治療耗時(shí)稍長(zhǎng)，需1月以上療程才能判斷治療效果，但對(duì)疾病鑒別診斷亦有極大的意義，對(duì)于一些鑒別困難的患者，不失為一種有效的鑒別方法[9]。至于Crohn病治療使用的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，可加速結(jié)核擴(kuò)散，導(dǎo)致腸結(jié)核病情加重，對(duì)患者可造成不可估量的嚴(yán)重后果，故對(duì)于未能排除腸結(jié)核的患者，應(yīng)當(dāng)暫不使用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。在中國(guó)，Crohn病發(fā)病率較西方少，但目前有逐年上升趨勢(shì)，而結(jié)核今年來(lái)發(fā)病率又有所上升，兩者之間的鑒別診斷變得越來(lái)越重要，新型的結(jié)核檢查可以提高特異性及敏感性，為兩者的鑒別診斷加入新的且重要的方法，而內(nèi)鏡下表現(xiàn)的鑒別及病理的鑒別依然尤為重要。