河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(石家莊050041)

何紅彥 殷智曄 邵艷新△ 李軍霞 呂翠環(huán)▲ 張 慶#

結(jié)核性腦膜炎155例臨床分析*

河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(石家莊050041)

何紅彥 殷智曄 邵艷新△李軍霞 呂翠環(huán)▲張 慶#

目的：探討結(jié)核性腦膜炎的臨床及診斷特點(diǎn)，提高對(duì)該病的早期識(shí)別能力。方法：對(duì)155例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料、輔助檢查結(jié)果及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：155例結(jié)核性腦膜炎患者中，亞急性、慢性起病133例(85.81%)，合并顱外結(jié)核病灶140例(90.32%)；臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱(89.68%)，頭痛(76.77%)，惡心、嘔吐(61.94%)，腦膜刺激征陽(yáng)性(63.87%)；腦脊液檢測(cè)顯示細(xì)胞數(shù)(81.74%)輕中度增高、蛋白增高(87.06%)、糖(85.81%)及氯化物(87.06%)降低；腦脊液細(xì)胞學(xué)呈混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)128例(82.58%)；腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性15例(9.68%)，抗酸染色涂片陽(yáng)性32例(20.65%)。結(jié)論：結(jié)核性腦膜炎患者臨床表現(xiàn)及腦脊液檢測(cè)缺乏特異性，病原學(xué)檢出率低，早期診斷困難。腦脊液混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)高度提示結(jié)核性腦膜炎可能。

結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是最常見的致死性肺外結(jié)核之一，是由結(jié)核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，發(fā)病率占結(jié)核病的10%～20%，病死率達(dá)15%～30%，其預(yù)后與早期診斷及時(shí)治療密切相關(guān)[1]?，F(xiàn)對(duì)我院結(jié)核科及神經(jīng)內(nèi)科2011年1月至2014年1月收治的155例資料完整的結(jié)腦患者進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)結(jié)腦患者的臨床及診斷特點(diǎn)進(jìn)行分析探討，以提高早期診斷，改善預(yù)后。

臨床資料

1 一般資料 收集我院結(jié)核科及神經(jīng)內(nèi)科2011年1月至2014年1月病案資料完整診斷為結(jié)腦的155例。所有病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果及治療效果等作出臨床診斷，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南結(jié)核病學(xué)分冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)[2]。男性75例，女性80例，年齡7～84歲，其中年齡≤40歲88例，41～65歲46例，≥65歲21例。病程≤2周22例，病程2～4周86例，病程≥4周47例。

2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱139例，頭痛119例，惡心、嘔吐96例，腦膜刺激征陽(yáng)性99例，意識(shí)障礙40例，顱神經(jīng)損傷30例，抽搐25例。140例合并顱外結(jié)核病灶，其中血行播散型肺結(jié)核68例，繼發(fā)性肺結(jié)核48例，腰椎結(jié)核20例，結(jié)核性胸膜炎15例，淋巴結(jié)核8例，結(jié)核性腹膜炎3例，盆腔結(jié)核3例，腎結(jié)核2例，其中35例合并兩個(gè)及兩個(gè)以上部位的顱外結(jié)核病灶。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

3.1 首次腰穿腦脊液常規(guī)、生化檢查：壓力≤200mmH2O 40例，200 mmH2O<壓力<400mmH2O 90例，≥400 mmH2O 25例；白細(xì)胞數(shù)≤50×106/L 46例，50×106/L<白細(xì)胞數(shù)<500×106/L 94例，白細(xì)胞數(shù)≥500×106/L 15例；腦脊液蛋白≤0.45g/L 20例，0.45g/L<腦脊液蛋白<1.0g/L 75例，腦脊液蛋白≥1.0g/L 60例；葡萄糖<2.5mmol/L 133例；氯化物<120mmol/L 135例。

3.2 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：腦脊液細(xì)胞學(xué)呈混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)128例，其中78例表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞為主的混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，34例表現(xiàn)為以嗜中性粒細(xì)胞為主的混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，淋巴細(xì)胞與嗜中性粒細(xì)胞比例相當(dāng)?shù)挠?6例。以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的腦脊液細(xì)胞學(xué)13例，以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主的腦脊液細(xì)胞學(xué)14例。

3.3 腦脊液病原學(xué)檢查：155例患者腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性15例，抗酸染色涂片陽(yáng)性32例。

3.4 頭顱CT及MRI檢查：100例患者行頭顱CT檢測(cè)，異常者60例(60%)；107例患者行頭顱MRI檢測(cè)，異常者85例(82.24%)。

4 治療及預(yù)后 所有患者均給予正規(guī)抗結(jié)核治療，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺為中心藥物，同時(shí)選擇乙胺丁醇或鏈霉素組成四聯(lián)抗結(jié)核治療方案，疑似耐藥結(jié)核感染，可加用左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸、阿米卡星等抗結(jié)核治療。同時(shí)輔以激素及椎管內(nèi)注藥、腦脊液置換等綜合治療[3]。155例患者中，130例(83.87%)患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

結(jié)腦是由結(jié)核分枝桿菌感染腦膜和脊髓膜引起的非化膿性炎癥，隨著結(jié)核菌的播散，進(jìn)而可累及腦血管甚至腦實(shí)質(zhì)，是一種嚴(yán)重危害人類健康的肺外結(jié)核病。近年來，由于結(jié)核桿菌基因突變、抗結(jié)核藥物研究相對(duì)滯后，激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和AIDS病在全球發(fā)病率的增加，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，因此，結(jié)腦的發(fā)病率及病死率也隨之升高[4]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我院2011年間收治結(jié)腦患者23例，2012年間收治結(jié)腦患者42例，2013年間收治結(jié)腦患者90例，在一定程度上也反映了結(jié)腦患病人數(shù)有增加的趨勢(shì)，因此應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

結(jié)腦從嬰幼兒到老年均可發(fā)病，青少年最多，無明顯性別差異，多呈亞急性、慢性起病，本研究結(jié)果顯示該類患者占到全部病例的56.77%及85.81%。結(jié)腦患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征等，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷、抽搐等腦實(shí)質(zhì)受損的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)缺乏一定的特異性，與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病難以鑒別。

結(jié)腦常同其它部位結(jié)核同時(shí)存在，本組病例中90.32%的患者有顱外結(jié)核的證據(jù)，可合并肺結(jié)核、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核、盆腔結(jié)核、泌尿系結(jié)核等，其中近一半的患者為血行播散型肺結(jié)核，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-6]。合并神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核病灶對(duì)結(jié)腦的診斷有明確的提示作用，因此，臨床上懷疑結(jié)腦的患者，應(yīng)常規(guī)行胸部CT、腹部、泌尿系、淋巴結(jié)彩色超聲、腰椎CT等，積極尋找診斷結(jié)腦的佐證。

頭顱CT及MRI等影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)腦的診斷及鑒別診斷均具有重要意義，較具特征性的改變有：腦基底池滲出、腦積水、腦結(jié)核瘤等。而MRI在顯示病變部位、范圍、分型等均優(yōu)于CT[7]。本組研究也顯示對(duì)結(jié)腦的診斷MRI陽(yáng)性率(82.24%)明顯高于CT(60.00%)。因此，疑似結(jié)腦的患者應(yīng)常規(guī)行頭MRI檢查，對(duì)結(jié)腦的早期診斷有重要的輔助價(jià)值。

在結(jié)腦的診斷中，腦脊液常規(guī)、生化檢查一直被視為主要的依據(jù)之一。本組患者大多數(shù)表現(xiàn)為壓力、白細(xì)胞總數(shù)輕中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，與典型結(jié)腦的腦脊液表現(xiàn)相一致[8]。但結(jié)腦患者可因感染結(jié)核菌數(shù)目及機(jī)體免疫狀態(tài)的不同以及病程及病變范圍的不同，導(dǎo)致腦脊液表現(xiàn)的多樣化。本組患者中有15例患者腦脊液細(xì)胞數(shù)明顯增高，甚至大于1000×106/L，其中有10例院外誤診為化膿性腦膜炎，從而延誤了治療，考慮可能為感染的結(jié)核菌毒力較強(qiáng)且數(shù)目較多有關(guān)。也有部分病例腦脊液糖及氯化物均在正常范圍，類似病毒性腦膜炎的腦脊液改變，考慮與患者病史較短及院外不規(guī)則治療有關(guān)。因此在評(píng)價(jià)腦脊液檢查結(jié)果時(shí)需要考慮多方面因素，必要時(shí)定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察，不要因一次腦脊液改變的不典型就輕易否定本病的可能。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷結(jié)腦的最佳指標(biāo)之一[9]。本組病例中有82.58%的患者呈現(xiàn)出混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道的典型結(jié)腦患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)相符[10]。所謂混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，即在腦脊液細(xì)胞分類中既含有相當(dāng)比例的嗜中性粒細(xì)胞，也含有一定比例的淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、激活單核細(xì)胞和漿細(xì)胞等。經(jīng)抗結(jié)核治療后，隨著病情的改善，腦脊液中的嗜中性粒細(xì)胞比例逐漸下降，免疫活性細(xì)胞逐漸增加，但結(jié)腦的混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。若治療過程中出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞的反復(fù)升高時(shí)，往往提示病情的加重或進(jìn)入慢性遷延期。因此，通過對(duì)腦脊液細(xì)胞學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)鑒別結(jié)腦及其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有很大幫助，而且對(duì)結(jié)腦病情的轉(zhuǎn)歸及療效判斷有重要的提示作用，但卻不能彌補(bǔ)早期病原學(xué)確診的不足。

以上這些改變的出現(xiàn)明顯提高了結(jié)腦診斷的可靠性，但卻不能作為確診的依據(jù)。結(jié)腦的確診主要依據(jù)腦脊液涂片或培養(yǎng)找到結(jié)核菌，這是診斷結(jié)腦的金標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為涂片陽(yáng)性率10%，培養(yǎng)陽(yáng)性率10%～40%[11]。涂片陽(yáng)性率較低，而培養(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)，需要4～6周，均不利于結(jié)腦的早期診斷。本組患者涂片陽(yáng)性率為20.65%，培養(yǎng)的陽(yáng)性率為9.68%，因此，病原學(xué)檢測(cè)方法有待進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，結(jié)腦是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。由于結(jié)腦早期的臨床表現(xiàn)及腦脊液改變均不典型，病原學(xué)檢出率較低，早期診斷困難，且容易誤診。腦脊液細(xì)胞學(xué)在結(jié)腦診斷中具有重要的提示意義，操作方法簡(jiǎn)便、易行，值得臨床推廣。

[1] World Health Organization. WHO Report 2008: Global Tuberculosis matched. Surveillance，Planning，F(xiàn)inancing，2008:304.

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(收稿：2015-05-12)

*河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)指令性課題(20130130)

結(jié)核 腦膜炎，細(xì)菌性/診斷 腦膜炎，細(xì)菌性/治療

R742

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.019

河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)指導(dǎo)性課題(ZD20140425)

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#通訊作者：河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科