趙 巍

陜西省商洛市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科(商洛726000)

兒童分泌性中耳炎臨床治療分析

趙 巍

陜西省商洛市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科(商洛726000)

目的：探討腺樣體肥大引起分泌性中耳炎的原因及手術(shù)療效。方法：總結(jié)分析18例兒童腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒臨床資料，觀察手術(shù)治療后效果情況。結(jié)果：所有病例隨訪半年以上，單純鼓膜穿刺治療7耳，有效率70%。鼓膜置管25耳治療有效率92%。腺樣體肥大術(shù)后復(fù)發(fā)1例。結(jié)論：內(nèi)窺鏡下腺樣體吸切同時(shí)行鼓膜置管術(shù)對(duì)兒童分泌性中耳炎治療效果最佳。

分泌性中耳炎(Secretory otitis media, SOM)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病癥之一。兒童由于咽鼓管解剖和生理結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，咽鼓管咽口容易堵塞，導(dǎo)致咽鼓管和中耳腔引流障礙，是分泌性中耳炎的高發(fā)人群，治療也比較棘手。我們對(duì)18例(32耳)分泌性中耳炎兒童行內(nèi)窺鏡下腺樣體切除、鼓膜穿刺置管治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年1月至2013年10月我院診治的腺樣體肥大伴有分泌性中耳炎患兒18例(32耳)，年齡3～14歲，其中男10例(17耳)(平均年齡6.4歲)，女8例(15耳)(平均年齡6.1歲)。病史1月至2年。所有患兒經(jīng)鼻咽側(cè)位X線拍片或者電子喉鏡檢查，均確診為不同程度的腺樣體肥大。并經(jīng)鼓氣耳鏡、聲導(dǎo)抗等檢查確診。由于其中大部分兒童不能配合純音測(cè)聽(tīng)，故未納入本次觀察指標(biāo)。所有患兒有耳悶漲感，自覺(jué)耳閉。鼓室導(dǎo)抗圖B型24耳，C型8耳，30耳(94%)未引出鐙骨肌反射。

2 治療方法 全部采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)，全身麻醉氣管插管后取平臥仰頭位，開(kāi)口器暴露咽腔，經(jīng)前鼻孔插入導(dǎo)尿管，從口腔拉出，將軟腭拉向前方并固定，暴露鼻咽部。70°鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體大小，電動(dòng)微型切割器吸切腺樣體。注意勿損傷圓枕及咽鼓管口粘膜。部分伴慢性扁桃體炎或扁桃體肥大影響飲食等的患者，同時(shí)行扁桃體切除術(shù)。

耳內(nèi)鏡下，在鼓膜前下象限穿刺，抽出液體，常規(guī)地塞米松和α-糜蛋白酶沖洗鼓室；根據(jù)抽出液體性質(zhì)，積液清亮稀薄，無(wú)需置管。積液粘稠，呈膠凍樣，沖洗后再行置管。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素、激素治療1周。術(shù)后定期復(fù)診，半年后行鼓氣耳鏡、聲導(dǎo)抗測(cè)試。

結(jié) 果

本組病例中腺樣體切除均手術(shù)順利，其中單純鼓膜穿刺7耳，鼓膜置管25耳。術(shù)后1周均可感到耳聾、耳悶塞感、耳鳴癥狀明顯緩解。術(shù)后定期隨訪，檢查外耳道、鼓膜，清理耳道分泌物或干痂，保持耳通氣管通暢。

單純鼓膜穿刺7耳中，半年后復(fù)查，鼓膜內(nèi)陷5耳，鼓室導(dǎo)抗圖A型1耳，As型或C型4耳，B型2耳。治療有效率70%。

鼓膜置管25耳中，22耳3～5個(gè)月通風(fēng)管自行脫出，余3耳半年后拔除置管。1月后檢查鼓膜均未見(jiàn)穿孔。鼓室導(dǎo)抗圖A型12耳，As型或C型11耳，B型2耳。治療有效率92%。其中1例3歲男性患兒術(shù)后半年腺樣體復(fù)發(fā)，其右耳分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)切除腺樣體和鼓膜置管。

討 論

嬰幼兒及兒童期是腺樣體增生旺盛期，尤其是4～5歲是腺樣體生理性肥大期。由于腺樣體病理生理原因及機(jī)械性梗阻可引起慢性分泌性中耳炎，這也是本病在兒童期發(fā)病率高的原因之一。唐志輝等[1]對(duì)香港地區(qū)與西方國(guó)家兒童OME進(jìn)行了比較，嬰幼兒組發(fā)病率均在20%以上?？梢?jiàn)本病在嬰幼兒組的發(fā)病率之高。

目前認(rèn)為分泌性中耳炎的發(fā)病機(jī)制與咽鼓管功能不良、乳突氣化不良、感染、免疫、神經(jīng)能性炎癥機(jī)制學(xué)說(shuō)有關(guān)。方洪興等[2]通過(guò)回顧性分析39例兒童分泌性中耳炎患者的臨床資料，認(rèn)為兒童分泌性中耳炎的病因與上呼吸道感染、腺樣體肥大、扁桃體炎和慢性鼻竇炎等導(dǎo)致咽鼓管阻塞和清潔廓清功能異常有關(guān)，病因治療是提高療效和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。本組病例中也可以明顯看出腺樣體肥大與分泌性中耳炎之間的關(guān)系，其中1例患兒術(shù)后半年腺樣體再次增生肥大，也引起分泌性中耳炎的遷延不愈。這也提示我們，對(duì)于年齡小于5歲的患兒，因其腺樣體還沒(méi)達(dá)到生理性肥大的高峰期，手術(shù)一定要仔細(xì)徹底，防止復(fù)發(fā)。術(shù)后要堅(jiān)持隨訪，早期處理。Yaman等[3]的研究證實(shí)，鼓膜置管留置時(shí)間越長(zhǎng)，分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的機(jī)率越低。本研究中有2例分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，可能也跟通風(fēng)管留置時(shí)間不足半年有關(guān)。

近年內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使得很多手術(shù)的創(chuàng)傷明顯減小，術(shù)后效果佳。本研究采取的鼻竇內(nèi)窺鏡下吸切切除小兒肥大腺樣體手術(shù)，療效肯定，口鼻聯(lián)合進(jìn)路術(shù)野暴露良好，操作也方便安全，腺樣體切除徹底，損傷小，止血徹底，并發(fā)癥少。已經(jīng)在很多縣級(jí)醫(yī)院推廣。而耳內(nèi)窺鏡下鼓膜置管術(shù)術(shù)野清晰、操作簡(jiǎn)便、安全易行，在很多的臨床觀察中治療分泌性中耳炎效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用[4,5]。本組病例中對(duì)18例分泌性中耳炎患兒在耳內(nèi)鏡指引下實(shí)施鼓膜穿刺置管術(shù)，也取得較好療效。

兒童分泌性中耳炎臨床上多采用綜合治療，門(mén)診以保守治療為主。但其保守治療療效較差，尤以膠耳最為明顯。劉世琳等[6]觀察了不同方法治療兒童不同程度分泌性中耳炎的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純行腺樣體刮除術(shù)患兒術(shù)后3～5d、2～4周的平均聽(tīng)閾較術(shù)前明顯下降，術(shù)后3～6月與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為對(duì)療程長(zhǎng)、聽(tīng)力下降明顯的伴有腺樣體肥大的分泌性中耳炎患兒以腺樣體切除同時(shí)行鼓膜置管術(shù)為宜。畢芳妮[7]和白霞等[8]的臨床研究也提出手術(shù)治療本病的重要性。認(rèn)為切除肥大的腺樣體對(duì)治療分泌性中耳炎具有積極影響。本組病例中，腺樣體吸切鼓膜穿刺患兒的治療有效率(70%)明顯低于鼓膜置管患兒(92%)，也說(shuō)明在腺樣體切除手術(shù)的基礎(chǔ)上，鼓膜置管的效果是最佳的。Daudia等的最新研究通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然長(zhǎng)期鼓膜置管可能有鼓膜內(nèi)陷和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)聽(tīng)力提高和改善咽鼓管功能非常有效，利于早期恢復(fù)咽鼓管功能，從而改善中耳通氣。而中耳通氣功能恢復(fù)正常，也可能是防止內(nèi)陷袋產(chǎn)生并使內(nèi)陷袋消失最有效的方法。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，必要時(shí)選擇局部用藥，如仍有持續(xù)性聽(tīng)力下降，應(yīng)再次手術(shù)干預(yù)選擇鼓膜置管。

[1] 唐志輝,虞瑋翔,顧家銘,等.中國(guó)香港與西方兒童分泌性中耳炎發(fā)病率的比較[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39:7.

[2] 方洪興,房明琴.兒童分泌性中耳炎的病因及療效觀察[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006，3(14)：224-225.

[3] Yaman H, Yilmaz S, Guclu E,etal. Otitis media with effusion: recurrence after tympanostomy tube extrusion[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2010 ，74(3):271.

[4] 周文亮,崔 玉,路 磊,等.耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎87例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，3(9)：647-648.

[5] 閻 斌,張 洪,張茜蕾，等.耳內(nèi)鏡下分泌性中耳炎鼓膜置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，8(19)：375.

[6] 劉世琳，劉衛(wèi)一，張亞梅，等. 不同方法治療兒童不同程度分泌性中耳炎的療效觀察[J]. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009，2(17)：123-124.

[7] 畢芳妮,李東升,付明華，等.兒童腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎臨床分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2005，4(13)：281.

[8] 白 霞，徐 明，沈安民.經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)后對(duì)兒童分泌性中耳炎聽(tīng)力轉(zhuǎn)歸的影響[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009,7(15)：683-685.

(收稿：2014-12-17)

Clinical analysis of secretory otitis media(SOM) in children

Zhao Wei

Dapartment of Otorhinolargngology,The Central Hospital of Shangluo (Shangluo 726000)

Objective:To investigate therapeutic effect of secretory otitis media(SOM) in children.Methods18 children cases of adenoid hypertrophy with SOM treated by adenoidectomy combined with surgery were retrospectively analyzed.ResultsAll the cases of OME were followed up at least 6 months after operation. The effects of 7 ears with puncture of tympanum were 70%, but the effects were 92% in 25 ears with tympanostomy tubes. A child was suffered from adenoid hypertrophy again after surgery.Conclusions:The therapeutic effect of transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanostomy tubes is the best on adenoid hypertrophy with SOM.

Otitis media with effusion @adenoidectomy adenoidectomy @ventilation tubes of tympanum Endoscopes

中耳炎,伴滲出液/治療 @腺樣體吸切 @鼓膜置管 內(nèi)窺鏡

R764.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.035