王曉紅，于永山

患者，男，69歲。于2007－11－26因家中電腦椅突然自行爆炸，患者即感劇烈腹痛、肛門周圍疼痛，大量出血，出血量約1000ml，意識(shí)出現(xiàn)模糊，被家人急送至附近醫(yī)院，測(cè)血壓50／30mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。 給予包扎傷口、補(bǔ)液，血壓升至85／50mmHg，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院?；颊呒韧泄谛牟?、房顫多年，平時(shí)上三樓輕度氣喘，服用倍他洛爾等藥物。查體：意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，血壓85／50mmHg，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腹部平坦，全腹壓痛，以中下腹部為著，反跳痛陽(yáng)性，腹肌緊張，肝脾肋緣下未及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失，截石位7～12點(diǎn)近肛門半周有5 cm×4 cm不規(guī)則皮膚裂傷口，內(nèi)可見(jiàn)金屬異物，仍有活動(dòng)性出血，壓痛明顯。診斷：①失血性休克；②彌漫性腹膜炎；③外傷性腸破裂；④肛門周圍皮膚裂傷；⑤冠心病、房顫、心功能Ⅱ級(jí)。診療計(jì)劃：①立即行抗休克治療，備血1200ml；②禁食、胃腸減壓、插尿管；③快速完善術(shù)前檢查后，立即在全麻下行剖腹探查腸切除吻合、肛門直腸傷口清創(chuàng)修復(fù)術(shù)。若有結(jié)腸、直腸破裂、需行結(jié)腸造瘺，同時(shí)經(jīng)會(huì)陰部清創(chuàng)、取異物。

手術(shù)分兩組：一組行會(huì)陰部手術(shù)，經(jīng)肛門右側(cè)皮膚破裂口向左擴(kuò)大，長(zhǎng)約 6 cm，術(shù)中見(jiàn)截石位 6～12.5 cm×4 cm，不規(guī)則皮膚裂口，致肛門半周內(nèi)外括約肌完全斷裂，直腸破裂至齒狀線上2 cm。傷口沿右側(cè)坐骨直腸窩，向上穿通盆底腹膜進(jìn)入腹腔，深達(dá)15 cm，直腸右側(cè)完全剝離。傷口內(nèi)見(jiàn)大量金屬異物，骶前靜脈叢出血兇猛。由淺入深逐漸清創(chuàng)，取出17 cm長(zhǎng)、直徑2 cm的金屬桿及大量金屬碎片、海綿、木屑，然后分別用過(guò)氧化氫、鹽水、苯加溴銨傷口清創(chuàng)，縫合出血點(diǎn)。另一組行腹部手術(shù)，取左下腹經(jīng)腹直肌切口長(zhǎng)約15 cm，切開(kāi)腹壁各層進(jìn)入腹腔，探查見(jiàn)腹腔內(nèi)有大量血塊及血液，量約1000ml，予以吸除，探查見(jiàn)結(jié)腸、直腸無(wú)損傷，后腹膜有一大血腫，約8 cm×5 cm，右側(cè)骶前后腹膜有2 cm×4 cm的破損，少量血液自此破損進(jìn)入腹腔，距回盲部15 cm處，回腸呈不規(guī)則破裂，僅約1／6部分相連，腸管斷面仍有活動(dòng)性出血，肝臟、脾臟、胃無(wú)異常。術(shù)中診斷回腸破裂，決定行小腸部分切除腸吻合術(shù)。分離切斷欲切除腸管之腸系膜，將破損腸管切除，切除長(zhǎng)度約10 cm，然后行端端吻合。檢查腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)、后腹膜血腫無(wú)增大后，縫合后腹膜裂口，盆底放置橡皮引流管，自右中下腹引出。檢查骶前間隙無(wú)活動(dòng)性出血后，切口內(nèi)留置雙套管，負(fù)壓引流自切口旁另戳洞引流.縫合肛門旁皮膚破裂口，肛門內(nèi)放置肛管以減少術(shù)后切口感染。術(shù)后待患者完全清醒后，安全返回病房。

術(shù)后應(yīng)注意：①嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征；②保持呼吸道通暢，給予吸氧、霧化吸入，防治肺部感染；③保持各管道固定通暢，注意引流量變化情況，若引流量突然增多，需分析原因及時(shí)處理；④抗感染治療，及時(shí)換藥，避免大便污染切口；⑤注意補(bǔ)充血容量，營(yíng)養(yǎng)支持，維持能量供給；⑥定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，維持水電平衡；⑦注意維護(hù)心臟功能，有變化及時(shí)做心電圖請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；⑧密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

術(shù)后第二天患者出現(xiàn)腹脹、胸悶，心率加快至110次／min左右，脈搏80次／min左右，行床旁心電圖示：頻發(fā)性房性期前收縮部分伴短陣性房速，部分T波改變。心內(nèi)科會(huì)診結(jié)果：①心律失常、頻發(fā)房性期前收縮；②冠心病、心肌缺血。建議：①心電監(jiān)護(hù)；②5%葡萄糖10m l加胺碘酮150mg靜脈注射復(fù)律；③異山梨酯10mg口服2次／d，后病情有所改變，晚間心律再次增快至130次／min左右，脈搏100次／min左右，給予靜脈注射毛花苷C 0.2mg及胺碘酮150mg后病情好轉(zhuǎn)。

第3天患者腹脹、胸悶，心率在98次／min左右，給予靜脈注射毛花苷C 0.2mg、胺碘酮 150mg，病情逐漸得到控制，直到第6天，患者無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)腹脹，心率80次／min、脈搏80次／min、心律齊未聞及雜音、血壓125／75mmHg。術(shù)后胃管、腹腔引流管、骶前引流管、尿管引流的性質(zhì)、顏色、量均正常，切口及時(shí)換藥無(wú)感染情況。

患者為老年男性，突然意外受傷，病情危重，經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備、急診全麻下行回腸部分切除吻合術(shù)、肛周清創(chuàng)縫合術(shù)、右骶前異物取出術(shù)、肛門內(nèi)外括約肌修復(fù)術(shù)，術(shù)中處理得當(dāng)，止血徹底，手術(shù)順利。術(shù)后患者出現(xiàn)心律失常、頻發(fā)房性期前收縮、冠心病、心肌缺血，及時(shí)會(huì)診、用藥，癥狀得到控制?；颊邥?huì)陰部及腹腔均為重度污染手術(shù)，給予阿莫西林、舒巴坦鈉、替硝唑、甲磺酸培氟沙星等藥物，及時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌換藥，感染得到控制。給予氨基酸、脂肪乳補(bǔ)液，保持管道固定通暢，維持了水電平衡，定期翻身叩背咳痰，霧化吸入防止肺部感染，患者住院46 d，無(wú)感染、無(wú)后遺癥出院。