栗安剛

涎腺是由三對(duì)（腮腺、頜下腺、舌下腺）和分布在鼻腔鼻竇、口腔、喉和下呼吸道的約上千個(gè)小漿液黏液腺體組成。所有腺體均由表面上皮向下生長(zhǎng)形成，具有同樣的結(jié)構(gòu)、也易發(fā)生同樣的腫瘤。但腫瘤的組織類型及生物學(xué)行為不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故其治療和預(yù)后也不相同?；仡櫣P者所在醫(yī)院2008—2013年165例涎腺腫瘤資料，進(jìn)行分析與總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組涎腺腫瘤患者165例。男84例，女81例；發(fā)病年齡17～70歲。

1.2 涎腺腫瘤部位 發(fā)生在腮腺112例，頜下腺43例，舌下腺4例，鼻腔鼻竇3例，口腔2例，喉部1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)均為涎腺區(qū)生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)速度緩慢，個(gè)別病例生長(zhǎng)迅速、疼痛。

1.4 診斷結(jié)果 本組165例涎腺腫瘤均由手術(shù)切除送病理檢查，常規(guī)蘇木素伊紅染色，光鏡檢查及部分免疫組化檢查。109例良性腫瘤，其中混合瘤57例，腺淋巴瘤42例，基底細(xì)胞腺瘤7例，嗜酸細(xì)胞瘤3例。惡性腫瘤56例，其中黏液表皮樣癌21例，腺樣囊腺癌20例，腺泡細(xì)胞癌9例，多形性低度惡性腺癌3例，上皮－肌上皮癌1例，淋巴瘤2例。

2 討 論

涎腺腫瘤由于發(fā)生器官特異、腫瘤組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)多變，有多種類型和亞型，具有異質(zhì)性、多形性和交叉性，導(dǎo)致涎腺腫瘤病理學(xué)診斷非常困難。涎腺腫瘤發(fā)生在女性較多見(jiàn)，良、惡性腫瘤的平均發(fā)病年齡分別為46歲和47歲，高峰發(fā)病年齡多數(shù)在50～70歲。所有原發(fā)性上皮性涎腺腫瘤的64%～80%發(fā)生在腮腺，7%～11%發(fā)生在頜下腺，發(fā)生在舌下腺者占1%以下，9%～23%發(fā)生在小涎腺。良性腫瘤占50%～79%，惡性腫瘤占21%～46%，但惡性腫瘤的比例在不同部位有很大不同，在腮腺占15%～32%，頜下腺為41%～45%，小涎腺占50%，而發(fā)生在舌、口底和磨牙后區(qū)的涎腺腫瘤有80%～90%為惡性。

在所有患者中，多形性腺瘤是最常見(jiàn)的涎腺腫瘤，約占所有腫瘤的50%。多形性腺瘤（又稱良性混合瘤）是一種由導(dǎo)管上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞、間葉或間質(zhì)成分增生形成的良性涎腺腫瘤。大部分發(fā)生于腮腺，其次是小涎腺和下頜腺。本組57例多形性腺瘤中41例發(fā)生于腮腺，11例發(fā)生于頜下腺，2例發(fā)生于舌下腺，3例發(fā)生于腭部。手術(shù)標(biāo)本的典型表現(xiàn)是界限清楚、光滑或稍有分葉的圓形、卵圓形腫塊，包膜情況極為多變，可以很厚或缺失、很薄，故手術(shù)后較易復(fù)發(fā)。該瘤的組織學(xué)表現(xiàn)有極大的多樣性，主要分為三種類型：黏液樣型（間質(zhì)豐富型，間質(zhì)成分占80%），細(xì)胞型（細(xì)胞豐富型，大部分為肌上皮，細(xì)胞成分占80%），混合型（典型的），間質(zhì)豐富型更傾向于復(fù)發(fā)。上皮細(xì)胞成分的細(xì)胞類型包括立方樣、基底樣、鱗狀、梭形、漿細(xì)胞樣和透明細(xì)胞。間葉成分為黏液樣、軟骨樣或透明變樣，有時(shí)構(gòu)成腫瘤的大部分，黏液樣物質(zhì)中的腫瘤細(xì)胞是肌上皮細(xì)胞，多形成網(wǎng)狀、實(shí)性片狀或小梁狀。免疫組化特點(diǎn)是細(xì)胞角蛋白在導(dǎo)管上皮和鱗狀肌上皮細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性，vimentin、S－100、GFAP、SMA 表達(dá)于肌上皮細(xì)胞，但表達(dá)方式不規(guī)則，在黏液樣區(qū)域GFAP強(qiáng)陽(yáng)性，梭形細(xì)胞對(duì)SMA呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。過(guò)去對(duì)多形性腺瘤的診斷曾采用良性、半惡性和惡性分類，而現(xiàn)在普遍認(rèn)為這些指標(biāo)與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡無(wú)明顯關(guān)系，作為惡性指標(biāo)不可靠，因此從分子或蛋白水平尋找與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關(guān)的標(biāo)志物，有助于多形性腺瘤的早期診斷、治療和預(yù)后［1］，如 cyclin D1、cyclin E在涎腺多形性腺瘤中的表達(dá)。Warthin瘤（腺淋巴瘤、淋巴乳頭狀囊腺瘤）為第二常見(jiàn)的腫瘤，該瘤幾乎全部發(fā)生在腮腺和腮腺淋巴結(jié)，10%發(fā)生在深葉，部分呈囊性。該病的鏡下全貌很難準(zhǔn)確描述，乳頭小葉和囊腔襯附嗜酸性上皮細(xì)胞，由立方形基底細(xì)胞以及其所支持的核呈柵欄狀的高柱狀細(xì)胞組成，形成呈上下兩排“有軌電車”樣的細(xì)胞核排列，與上皮連接緊密的是淋巴結(jié)樣間質(zhì)。當(dāng)Warthin瘤上皮成分發(fā)生明顯的黏液細(xì)胞化生，并伴增厚的鱗化上皮時(shí)候，易誤診為黏液表皮樣癌，特別是在術(shù)中冰凍病理診斷時(shí)就顯得尤為棘手和冒險(xiǎn)［2］。該瘤一般無(wú)癥狀，術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)。本組109例良性涎腺腫瘤中有7例基底細(xì)胞腺瘤和3例嗜酸細(xì)胞瘤?；准?xì)胞腺瘤和嗜酸細(xì)胞瘤很少見(jiàn)，基底細(xì)胞腺瘤與多形性腺瘤相比，缺乏黏液軟骨樣成分。而嗜酸細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)是有亮的嗜酸性顆粒性胞質(zhì)的大上皮細(xì)胞構(gòu)成，該瘤最重要的是要與腺泡細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌鑒別，另外伴明顯透明細(xì)胞分化的黏液表皮樣癌和轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌也應(yīng)考慮在內(nèi)。

惡性涎腺腫瘤最常見(jiàn)的是黏液表皮樣癌，占12%～29%，最常發(fā)生于腮腺，也可發(fā)生在口腔，尤其是腭部平均年齡在50歲。本組21例19例發(fā)生于腮腺，2例發(fā)生在口腔腭部，發(fā)生在兒童的3例，其余18例發(fā)生在成人，年齡23～67歲。黏液表皮樣癌以表皮樣細(xì)胞、產(chǎn)黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞為特征。該瘤的病理特點(diǎn)包括囊性成分不少于20%、細(xì)胞異型、每高倍視野（400）核分裂象大于4、侵犯神經(jīng)及壞死。上述5項(xiàng)組織學(xué)特點(diǎn)分別賦予一定的分值，根據(jù)得分之和將腫瘤分為低度、中度、高度惡性三級(jí)［3］。分化程度不同，腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后也大不一樣。腺樣囊性癌大概占涎腺上皮性腫瘤的10%，常累及腮腺、頜下腺及腭部。腫瘤由兩種主要細(xì)胞構(gòu)成，即導(dǎo)管細(xì)胞和變異肌上皮細(xì)胞，這些細(xì)胞有深染的有角核即通常為透明的胞質(zhì)，該瘤有3個(gè)結(jié)構(gòu)類型：管狀、篩狀、和實(shí)性。篩狀最常見(jiàn)，以圓柱形微囊腔隙的腫瘤細(xì)胞巢為特點(diǎn)。涎腺惡性腫瘤中腺泡細(xì)胞癌約占所有涎腺腫瘤的6%，占惡性涎腺腫瘤的7%～17.5%，常發(fā)生在腮腺，其次是小涎腺。在兒童惡性涎腺腫瘤中居第二位，但本組9例均發(fā)生于成人。10%的患者可出現(xiàn)面神經(jīng)受累。該瘤以漿液性腺泡細(xì)胞為特征，也可見(jiàn)潤(rùn)管樣、非特異性腺樣、空泡樣及透明細(xì)胞樣。漿液性腺泡細(xì)胞類似于正常的涎腺細(xì)胞，有豐富的淡嗜堿性胞質(zhì)。多數(shù)腫瘤局部間質(zhì)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分非常顯著，在間質(zhì)內(nèi)形成生發(fā)中心。因此，該瘤需要與正常的漿液性腺泡或涎腺炎鑒別，當(dāng)出現(xiàn)微囊和乳頭囊性腫瘤時(shí)需要與腺樣囊性癌鑒別。多形性低度惡性腺癌的診斷有一定的難度，它需與多形性腺瘤鑒別。該瘤幾乎全部見(jiàn)于小涎腺，常見(jiàn)的部位是腭部，大多數(shù)生發(fā)于50～70歲者。本組3例多形性低度惡性腺癌2例發(fā)生于腭部，1例來(lái)源腮腺。該瘤是一種浸潤(rùn)性腫瘤，常見(jiàn)結(jié)構(gòu)包括小葉狀、實(shí)性巢或痣細(xì)胞團(tuán)樣、篩狀區(qū)和大小不等的管狀結(jié)構(gòu)，常圍繞神經(jīng)，核分裂象或壞死少見(jiàn)。典型的多形性腺瘤是局限性的，在小腺體中常可見(jiàn)漿細(xì)胞樣分化，盡管兩種腫瘤都可見(jiàn)到間質(zhì)黏液蛋白沉積和彈性組織變性，但多形性低度惡性腺癌中不會(huì)出現(xiàn)黏液軟骨樣或軟骨樣基質(zhì)。免疫組化對(duì)二者的鑒別也有幫助，在多形性腺瘤中GFAP染色強(qiáng)陽(yáng)性，但在多形性低度惡性腺癌中弱陽(yáng)性或不表達(dá)。本組中2例淋巴瘤患者腫瘤都發(fā)生于腮腺，是一種不常見(jiàn)但重要的涎腺及級(jí)別B細(xì)胞腫瘤，患者年齡在55～65歲，女性多見(jiàn)。CD20或CD79a免疫組化染色可以證實(shí)腫瘤主要為B細(xì)胞表型。另外本組也發(fā)現(xiàn)1例上皮－肌上皮癌，該瘤大約占涎腺腫瘤的1%，很罕見(jiàn)，是一種具有雙相形態(tài)特點(diǎn)的惡性腫瘤，內(nèi)層襯附導(dǎo)管樣上皮，外層為肌上皮樣細(xì)胞。

手術(shù)切除為涎腺腫瘤主要的治療手段，手術(shù)治療的原則是徹底切除原發(fā)部位的病灶。單純腫瘤剜除術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～45%。因此許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)良性多形性腺瘤的復(fù)發(fā)，并不是生物學(xué)特征性所致，而是手術(shù)過(guò)程未能徹底清除病灶，剜除術(shù)后包膜浸潤(rùn)、偽足、衛(wèi)星結(jié)節(jié)等殘留導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)［4］。本組57例多形性腺瘤中僅有1例復(fù)發(fā)。涎腺良性腫瘤的惡變，以良性多形性細(xì)胞瘤、乳頭狀囊腺瘤及黏液表皮樣瘤多見(jiàn)。Tackray等認(rèn)為良性多形性細(xì)胞瘤如不予治療，約有1/4惡變可能。乳頭狀囊腺瘤盡管屬于良性腫瘤，但應(yīng)該視為癌前狀態(tài)。涎腺惡性腫瘤手術(shù)治療后應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行化療、放療，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高療效。

［1］ 馮曉潔，羅 欣，陳洪偉，等.Cyclin D1，Cyclin E，c－Myc 在涎腺良惡性多形性腺瘤中的表達(dá)研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2011，27（12）：1089－1093.

［2］任俊奇，李明達(dá)，趙夫娟.腮腺Warthin瘤上皮成分癌變?yōu)轲ひ罕砥影┑呐R床病理觀察［J］.臨床與試驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29（2）：295－300.

［3］史 璐，陳新明.88例黏液表皮樣癌臨床病理分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（3）：321－324.

［4］李 超，徐義全.腮腺多形性腺瘤安全手術(shù)切緣研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2011，38（4）：238－240.