侯玉琳，謝茗珠

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032)

我國直腸癌的發(fā)病率逐年提高，現(xiàn)已成為最常見的惡性腫瘤之一。而國內(nèi)以中低位直腸癌居多，占直腸癌的74．14%［1］。對于晚期及低位直腸癌可聯(lián)合術(shù)前放療以提高及保肛的幾率，提高患者的生活質(zhì)量。然而，放射性腸炎是直腸癌放射性治療常見并發(fā)癥，患者多伴不同程度下消化道出血，以便血、大便次數(shù)增多、下腹脹痛及貧血等癥狀為主。我科收治1例直腸癌新輔助放化療伴下消化道反復出血致休克的患者，經(jīng)過內(nèi)鏡下止血、輸血、手術(shù)等一系列治療、搶救及精心的護理之后，病情已好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，38歲。2013年4月因腰骶部脹痛2月余，伴大便次數(shù)多、帶血入院。血液同位素檢查示:腫瘤標記物異常升高(CA19-9:162．7 U/mL、CA 50:57．78 U/mL、CA 724:＞300．00 U/mL、CA 242:156．40 U/mL)，腸鏡示:直腸距肛門10 cm見不規(guī)則增生，伴潰瘍壞死，行活檢、止血，病理示:腺癌，T3N2M0。行術(shù)前同期放化療(總量3 600 cGy/20次)，4月14日開始，放療11次，同期奧沙利鉑聯(lián)合希羅達化療第2療程后，出現(xiàn)鮮紅色水樣便，量多，近500 mL，伴頭暈、乏力，暈厥1次，出冷汗、面色蒼白、四肢冰涼、血紅蛋白下降至67 g/L，診斷為下消化道出血性休克、失血性貧血，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征為:體溫36．5℃、血壓70/50 mmHg、脈搏123次/min、呼吸 33 次/min、氧飽和度93%，予迅速建立兩路靜脈通路，一路為巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血漿擴容、另一路輸全血、吸氧3 L/min、保暖、休克臥位、頭偏向一側(cè)等一系列積極的搶救后，生命體征恢復至正常:神志清楚、意識恢復、面色較前好轉(zhuǎn)、血壓95/65 mmHg、脈搏110次/min、呼吸23次/min、氧飽和度97%。4月30日繼續(xù)放療。5月18日放療20次時，再次出現(xiàn)便血4次，約600 mL，以血塊為主，經(jīng)積極搶救后行內(nèi)鏡見活動性出血，予電凝止血。經(jīng)大腸外科會診后，準備手術(shù)。5月20日因多次下消化道出血，考慮與腫瘤血管豐富、潰瘍壞死有關(guān)，血紅蛋白下降至56 g/L、血小板降至76×109/L、白蛋白26．9 g/L，予巴曲亭、氨甲環(huán)酸等止血、輸入少漿血400 mL糾正低蛋白血癥以及血小板，補液支持治療，禁食，告病危，在全身麻醉+硬膜外麻醉下行剖腹探查+姑息性直腸前切+橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后預防感染予以佩羅欣、圣諾安補液對癥支持治療后。5月23日查血象示:血小板進行性下降至38×109/L，輸入血小板10個單位、吉巨芬和特比澳對癥治療。經(jīng)過積極治療和精心護理后，患者血象恢復正常，結(jié)腸造瘺引流通暢，恢復良好，于6月1日出院。

2 護理

2．1 心理護理 患者出現(xiàn)下消化道出血時對消化道出血引起的一系列血象下降，輸血、告知病危及腸鏡檢查、腸造瘺手術(shù)等存在不同程度的緊張、恐懼心理，此時護士應保持鎮(zhèn)靜，用溫和的語言給患者以安慰。過重的心理負擔和不良的精神刺激常成為消化道出血的復發(fā)因素，因此患者應保持心態(tài)平和，鼓勵患者把擔心的事情說出來以減輕焦慮程度。

2．2 基礎(chǔ)護理 保持病房安靜、清潔，減少探視，防止不良刺激，保持情緒穩(wěn)定。保持床單位及衣褲的整潔，及時更換。

2．3 直腸癌新輔助放化療的護理 做好相關(guān)的放療知識宣教，教會患者保護放療區(qū)皮膚，保持清潔、干燥，避免損傷;保持放療標記的清晰;避免粗纖維的飲食，多食新鮮的蔬菜和水果，可榨汁后食用，減輕腸道負擔;放療前后盡量減少進食進水;進食溫熱飲食，減少刺激，清淡飲食、少量多餐。

2．4 下消化道出血致休克的護理 密切觀察患者的意識、皮膚色澤及黏膜、下消化道出血情況，詢問患者自覺癥狀，及時匯報醫(yī)師。出血急性期患者絕對禁食，配合補液補充營養(yǎng)支持治療。嚴密監(jiān)測血壓變化，及時遵醫(yī)囑補充血容量及電解質(zhì);監(jiān)測血象及電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。無活動性出血時可進食溫涼流質(zhì)食物。應選用營養(yǎng)豐富、易消化食物，忌刺激性食物。不食生冷或易引起腸道敏感的食物，從而減輕腸道不適等。多食補血食物，如紅棗、赤豆和花生米皮熬湯等。

2．4．1 出血性休克的搶救配合極護理 保持呼吸道通暢，吸氧，注意保暖、中凹臥位頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征的變化，給予專人護理，密切觀察病情變化，注意生命體征、出入量等情況，并做好記錄。迅速建立兩路靜脈通路，一路為巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血漿擴容、另一路輸全血。觀察藥物的效果及不良反應，有異常情況及時通知醫(yī)師。

2．4．2 低蛋白血癥的護理 術(shù)前指導患者攝取優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如新鮮蝦、魚、瘦肉、蛋類等高蛋白和高熱量、豐富維生素、易消化飲食，增加術(shù)前體內(nèi)營養(yǎng)的儲備，術(shù)后必要時給予靜脈補充營養(yǎng);貧血嚴重患者應適當輸血、血漿或人體白蛋白，以提高機體抵抗力。

2．4．3 血小板下降的護理 當血小板計數(shù) ＜50×109/L會由出血的危險，當血小板下降至＜10×109/L，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、呼吸道的出血。根據(jù)醫(yī)囑予以皮下注射G-MSF類藥，必要時需成分輸血。對于血小板低下患者，要注意自身保護，避免受傷。避免進食粗糙、堅硬的食物;用軟毛牙刷刷牙等。拔針后增加按壓的時間;靜脈注射時止血帶不宜過緊，時間不宜過長。一旦患者出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識喪失等癥狀，且血壓突然增高，心率變慢，則提示有顱內(nèi)出血的可能，應及時通知醫(yī)師。

2．5 纖維結(jié)腸鏡的配合 內(nèi)鏡檢查對患者病情判斷和選擇治療方式有決定性意義。對需病變切除者，鏡下可明確切除范圍，對無需病變切除者，鏡下確診后行內(nèi)科藥物治療，特別炎癥性腸病和缺血性腸病，鏡下即可診斷，內(nèi)科治療是首選［2］。因此，對下消化道出血的早期診斷首選結(jié)腸鏡檢查，熟悉下消化道出血的病因特點，掌握結(jié)腸鏡操作技術(shù)可提高診斷率［3］。經(jīng)肛門結(jié)腸鏡檢查，對結(jié)腸病變致下消化道出血的定性定位，確定手術(shù)方案有決定性意義［4］。護士應在檢查前做好充分的腸道準備及心理護理，穩(wěn)定患者情緒，配合檢查的順利進行。

2．6 結(jié)腸造瘺術(shù)的護理 非擇期手術(shù)比較特殊，且患者情況危急，需要在術(shù)前做好常規(guī)準備的同時，加強心理護理，告知手術(shù)配合及注意事項等;術(shù)后做好各引流管的護理，指導患者及家屬做好結(jié)腸造瘺的自我護理，幫助重塑自我形象。

3 小結(jié)

隨著直腸癌新輔助放化療的逐步開展，對于術(shù)前的直腸癌患者而言，提高生命質(zhì)量的同時，需要帶瘤治療。在患者治療過程中，護理人員應嚴密觀察患者的病情變化，加強患者的健康教育，分階段進行個性化的指導，盡可能減輕放化療的反應，同時做好并發(fā)癥的護理，促進患者的盡早康復。

［1］李德川，劉勇，低位直腸癌保肛手術(shù)聯(lián)合術(shù)前放療研究進展［J］．腫瘤學雜志，2006，12(1):41-44．

［2］Leowardi C，Heuschen G，Kienle P，et al．Surgical treatment of severe inflammatory bowel diseases［J］．Dig Dis，2003，21(1):54-62．

［3］黃續(xù)，馬慧萍，黃瑞珍．下消化道出血急診結(jié)腸鏡檢查62例臨床體會［J］．中國實用醫(yī)藥，2006，1(4):59-60．

［4］梁國強，鄭遠航．全長型纖維結(jié)腸鏡在小腸病變致原因不明急性下消化道大出血手術(shù)中的應用［J］．廣東醫(yī)學，2005，26(8):1085-1086．