杜云海，李 宏，姜金霞

(同濟大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院，上海 200072)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中常見類型中嚴(yán)重性、危害性最大的。我國AMI的發(fā)病率逐年上升，死亡率高，2009年我國城市居民AMI死亡率為43.14/10 萬［1］。臨床護理路徑(clinical care pathway)是臨床護理管理的重要工具，國內(nèi)外研究報道顯示［2-5］，臨床護理路徑能提高護理質(zhì)量、提升患者滿意率及促進醫(yī)療資源有效利用，帶來良好的經(jīng)濟效益和社會效益。但其確切的應(yīng)用效果仍有爭議。為進一步證實臨床護理路徑在AMI患者中的應(yīng)用效果，本文對國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)臨床護理路徑在AMI患者中應(yīng)用的隨機對照研究進行薈萃(Meta)分析，以期為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Pubmed(1990-2014.2)、Elsevier(1990-2014.2)中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫，并對所獲文獻的參考文獻進行進一步檢索，以避免遺漏文獻。英文檢索關(guān)鍵詞為“clinical pathway、care pathway、acute myocardial infarction、randomized clinical trial”，中文檢索題名或關(guān)鍵詞為“臨床護理路徑、護理路徑、急性心肌梗死、隨機對照試驗”。檢索文獻截止至2014年2月。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①資料完整的隨機對照試驗((randomized controlled trial，RCT);②文獻內(nèi)容為臨床護理路徑在AMI患者中的應(yīng)用;③觀察組采取臨床護理路徑法，對照組采用傳統(tǒng)法，研究結(jié)果為計數(shù)或計量資料;④每組患者至少為30例;⑤兩組患者一般資料均衡，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究設(shè)計不嚴(yán)謹，有混雜因素的RCT或非隨機對照研究;②信息不全，數(shù)據(jù)不完整。

1.3 文獻質(zhì)量評價 由2名評價員依據(jù)Cochrane系統(tǒng)新的評價員手冊［6］評價納入文獻的質(zhì)量，評價內(nèi)容包括:①隨機分配方法;②分配方案隱藏;③盲法;④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑤選擇性報告研究結(jié)果;⑥其他偏倚來源?；谏鲜鰳?biāo)準(zhǔn)將文獻分為3個等級:A級(低度偏倚)，B級(中度偏倚)，C級(高度偏倚)。

1.4 資料提取 由2名評價員獨立瀏覽所檢索文獻的題目和摘要，初篩相關(guān)文獻，對文獻進行納入和排除，再交叉核對，意見不一致時征求第三方意見并討論獲得結(jié)果。建立表格提取納入研究的資料，包括:研究者姓名、文獻發(fā)表年份、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、隨機分組方法、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)和研究結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.1.2統(tǒng)計軟件對資料進行分析。先進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性采用χ2檢驗。采用I2定量分析異質(zhì)性大小，當(dāng)I2＞50%時，可認為多個研究結(jié)果存在異質(zhì)性。研究結(jié)果無異質(zhì)性使用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，否則使用隨機效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。定量資料選擇加權(quán)均差(weighted mean difference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)為合并統(tǒng)計量，二分類資料選擇比值比(odds ratio，OR)或相對危險度(relative risk，RR)為合并統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的文獻 按照檢索策略共獲得相關(guān)文獻205篇，其中中文文獻95篇，英文文獻110篇。剔除不同數(shù)據(jù)庫的相同文獻，仔細閱讀文題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，再仔細閱讀全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入6篇文獻，均為中文文獻。共涉及病例523例，其中路徑組262例，對照組261例。所有研究對象在年齡、性別、病情等方面具有可比性。納入文獻特征見表1。

表1 納入研究的文獻基本特征

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 臨床護理路徑可減少AMI患者住院時間 5篇文獻［5，7-10］比較了臨床護理路徑對 AMI患者住院時間的影響。各研究間存在明顯的異質(zhì)性(χ2=126.78，P＜0.01，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示:路徑組較對照組患者住院時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD= －3.90，Z=3.94，P ＜0.01)。見圖1。

2.2.2 臨床護理路徑可降低AMI患者住院費用 4篇文獻［5，7-8，10］比較了臨床護理路徑對 AMI患者住院費用的影響。各研究間存在明顯的異質(zhì)性(χ2=146.12，P＜0.01，I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示:路徑組較對照組患者住院費用更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD= －4.09，Z=3.79，P ＜0.01)。見圖2。

2.2.3 臨床護理路徑可提高AMI患者健康教育知識達標(biāo)率 3篇文獻［8，10-11］比較了臨床護理路徑對AMI患者健康教育知識達標(biāo)率的影響。各研究間異質(zhì)性檢驗無異質(zhì)性(χ2=0.54，P ＞ 0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示:路徑組較對照組患者健康教育知識達標(biāo)率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=6.54，95%CI:2.80 ～15.28，P ＜0.01)。見圖3。

圖1 臨床護理路徑對AMI患者住院時間影響的森林圖

圖2 臨床護理路徑對AMI患者住院費用影響的森林圖

圖3 臨床護理路徑對AMI患者健康知識達標(biāo)率影響的森林圖

2.2.4 臨床護理路徑可提高患者滿意率 3篇文獻［8，10-11］比較了臨床護理路徑對 AMI患者滿意率的影響。各研究間異質(zhì)性檢驗無異質(zhì)性(χ2=0.08，P＞0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，路徑組較對照組患者滿意率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=5.27，95%CI:2.37 ～11.72，P ＜0.01)。見圖 4。

2.2.5 臨床護理路徑可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率 2篇文獻［5，7］比較了臨床護理路徑對AMI患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響。各研究間異質(zhì)性檢驗無異質(zhì)性(χ2=0.19，P ＞0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，路徑組較對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.25，95%CI:0.11 ～ 0.59，P ＜0.01)。見圖 5。

圖4 臨床護理路徑對AMI患者滿意率影響的森林圖

圖5 臨床護理路徑對AMI患者并發(fā)癥發(fā)生影響的森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的質(zhì)量分析 研究納入文獻6篇，質(zhì)量欠佳，均為C級。主要存在以下問題:①所有研究均未交代樣本含量估算方法，納入研究的最大樣本量為100例，最小為64例。若樣本含量過少，研究所得指標(biāo)可能不穩(wěn)定，檢驗效能偏低，結(jié)論缺乏充分依據(jù)。②研究方法中均未具體說明隨機分組方案，無法判斷分組方法是否正確，可能存在選擇性偏倚。③納入的所有研究未描述盲法及隨機分配隱藏方案，可能存在實施偏倚。④所有研究均未提及失訪及退出情況，未進行ITT分析，可能存在隨訪偏倚。

3.2 結(jié)果分析 臨床護理路徑，是指醫(yī)院里的一組人員共同針對已確診為某種疾病的患者的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理所制定的一個有嚴(yán)格工作程序、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲及醫(yī)療資源的浪費［12-13］。應(yīng)用臨床護理路徑制定AMI患者的健康教育計劃，可對患者進行連續(xù)、系統(tǒng)、全面、規(guī)范化的健康宣教，有助于改善患者預(yù)后。薈萃分析能對多個原始研究結(jié)果進行系統(tǒng)的綜合分析，以解決單個研究樣本含量小的缺陷;薈萃分析能增大樣本量，提高統(tǒng)計學(xué)檢驗效能，對有分歧的結(jié)論進行匯總分析。結(jié)果顯示，臨床護理路徑組與常規(guī)組在患者住院時間、住院費用、健康知識達標(biāo)率、患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示臨床護理路徑可在急性心肌梗死患者中推廣應(yīng)用。但本研究納入文獻的整體質(zhì)量不高，導(dǎo)致結(jié)果的論證強度受限，提示需要更多大樣本的、多中心合作的、設(shè)計嚴(yán)謹?shù)母哔|(zhì)量隨機對照研究，以進一步明確臨床護理路徑在AMI患者中的應(yīng)用效果。

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