李夢(mèng)琦，王冰心，張俊艷，丁 瑩，張春瑾，邵 冰

(華中科技大學(xué)護(hù)理學(xué)系，武漢 430030)

臨終關(guān)懷是對(duì)臨終患者及其家屬提供全面照顧的服務(wù)，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、社會(huì)支持等各個(gè)方面，以提高臨終患者的生命質(zhì)量，減輕其痛苦，并使其家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)［1］。隨著我國(guó)人口的老齡化以及疾病譜的改變，社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的需求也不斷增加［2］。護(hù)士作為臨終關(guān)懷服務(wù)的提供者，具備正確的死亡觀和臨終關(guān)懷知識(shí)十分必要［3］。對(duì)于作為臨床護(hù)理事業(yè)儲(chǔ)備軍的護(hù)生亦是如此，然而我國(guó)現(xiàn)行的護(hù)理教育普遍缺乏系統(tǒng)的死亡及臨終關(guān)懷教育［4］。為此，我們對(duì)武漢市某高校本科護(hù)生及某衛(wèi)校?？谱o(hù)生進(jìn)行死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查，旨在為護(hù)理專業(yè)開(kāi)展死亡及臨終關(guān)懷教育提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便整群抽樣法，于2013年9月選取武漢某高校本科護(hù)生228名，以及某衛(wèi)校?？谱o(hù)生291名，共計(jì)519名護(hù)生。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 調(diào)查問(wèn)卷由兩部分構(gòu)成:①一般資料問(wèn)卷。內(nèi)容包括人口學(xué)資料及過(guò)去相關(guān)經(jīng)歷資料。人口學(xué)資料包括性別、年齡、學(xué)歷、年級(jí)、民族、家庭所在地、父母親受教育程度、家庭宗教信仰等。過(guò)去相關(guān)經(jīng)歷資料參照崔以泰等［5］死亡態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷(A型)，內(nèi)容包括家中談?wù)撍劳龅那樾巍⑹欠駥W(xué)習(xí)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程、臨終關(guān)懷知識(shí)來(lái)源及需求等［6-7］。②對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度主題量表。采用楊晶等［8］使用的醫(yī)護(hù)人員對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查表，包括5個(gè)主題，13個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，對(duì)正向問(wèn)題:非常同意5分，非常不同意1分;對(duì)負(fù)向問(wèn)題:非常同意1分，非常不同意5分，累積得分越高表明對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度越積極［9-11］。

1.2.2 調(diào)查方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)后的調(diào)查人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，指導(dǎo)填寫(xiě)方法，調(diào)查對(duì)象知情同意后以無(wú)記名方式自填問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷575份，回收有效問(wèn)卷519份，有效回收率90.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述統(tǒng)計(jì)法描述一般資料、對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度主題量表得分，采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Mann-Whitney U(H)檢驗(yàn)對(duì)該主題量表得分進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 接受調(diào)查的519名護(hù)生中，男38名，占7.3%，女481 名，占92.7%;平均年齡(19.8 ±1.4)歲;本科護(hù)生228名，占43.9%，?？谱o(hù)生291名，占56.1%;已學(xué)習(xí)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程 246名，占47.4%;已參加臨床護(hù)理實(shí)習(xí)154名，占15.6%;來(lái)自農(nóng)村316名，占60.9%，城鎮(zhèn)144名，占27.7%，市區(qū)59名，占11.4%;家中談?wù)撍劳銮樾巍昂芄_(kāi)”者191名，占36.8%，“盡量避免談及”者92名，占17.7%。

2.2 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度得分情況 在5個(gè)主題中，S5(我認(rèn)為自己有必要學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí))得分最高，其次為S3(對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度)、S1(對(duì)個(gè)人死亡及瀕死的態(tài)度)及S2(對(duì)患者死亡及瀕死的態(tài)度)，S4(我認(rèn)為自己了解臨終關(guān)懷學(xué))得分最低。對(duì)于個(gè)人死亡及瀕死的態(tài)度，82.3%的護(hù)生接受死亡是不可避免的事實(shí)，69.9%害怕死亡過(guò)程中的痛苦。對(duì)于患者死亡及瀕死的態(tài)度，54.3%的護(hù)生能接受患者死亡的事實(shí)，43.0%的護(hù)生面對(duì)患者的死亡時(shí)會(huì)煩亂不安。對(duì)于臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度，82.7%的護(hù)生認(rèn)為心理安慰對(duì)于晚期患者是有效的，57.2%不同意"長(zhǎng)期與臨終患者接觸會(huì)使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生厭倦和無(wú)成就感"。具體得分情況見(jiàn)表1。

表1 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度得分情況(n=519，)

表1 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度得分情況(n=519，)

1.為反向計(jì)分條目

得分S1:對(duì)個(gè)人死亡及瀕死的態(tài)度 3.38±0.條 目51害怕瀕死過(guò)程中的痛苦① 2.19±0.84我得了致命的疾病愿意有人告訴我 3.92±0.83我面臨死亡時(shí)會(huì)和別人討論它 3.32±1.01我接受死亡是不可避免的事實(shí) 4.09±0.83 S2:對(duì)患者死亡及瀕死的態(tài)度 3.21 ±0.51患者快要死去時(shí)我愿意告訴他 2.99±0.93患者臨終時(shí)我會(huì)經(jīng)常接近他 3.65±0.88我不能接受一個(gè)患者死亡的事實(shí)① 3.44±0.87看到一個(gè)死去的人，我會(huì)煩亂不安① 2.76±0.95 S3:對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度 3.87 ±0.63對(duì)瀕死的人，親屬應(yīng)日夜守護(hù)身旁 3.99±0.88對(duì)晚期患者，心理安慰是無(wú)效的① 4.09±0.96長(zhǎng)期與臨終患者接觸會(huì)使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生厭倦和無(wú)成就感①3.52 ±1.0177 S4:我認(rèn)為自己了解臨終關(guān)懷學(xué) 2.83±0.97 S5:我認(rèn)為自己有必要學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí) 4.05±0.

2.3 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素 見(jiàn)表2。

2.4 臨終關(guān)懷教育 調(diào)查結(jié)果顯示，519名護(hù)生中，73.6%聽(tīng)說(shuō)過(guò)臨終關(guān)懷，47.4%學(xué)習(xí)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程，24.8%認(rèn)為自己了解臨終關(guān)懷學(xué)，82.5%認(rèn)為自己有必要學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí)，83.2%希望有更多的資料和渠道了解臨終關(guān)懷。本調(diào)查中護(hù)生了解臨終關(guān)懷的途經(jīng)主要是課堂教學(xué)(53.8%)與書(shū)籍期刊(32.4%)，希望的臨終關(guān)懷知識(shí)來(lái)源形式主要有專家學(xué)者的講座討論會(huì)(48.2%)、大眾傳媒(42.2%)和書(shū)籍報(bào)道(41.6%)。

表2 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素(n=519，)

表2 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素(n=519，)

內(nèi) 容 S1 S2 S3 S4 S53.46 ±0.61 3.36 ±0.48 3.62 ±0.69 3.05 ±0.96 3.84 ±0.80女3.38 ±0.50 3.20 ±0.51 3.89 ±0.63 2.81 ±0.97 4.07 ±0.76 P 值 0.602 0.081 0.019 0.141 0.061學(xué)歷本科 3.44 ±0.55 3.25 ±0.52 3.76 ±0.66 2.76 ±1.01 3.99 ±0.82?？?3.34 ±0.47 3.18 ±0.50 3.95 ±0.60 2.88 ±0.94 4.10 ±0.72 P 值 0.040 0.181 0.000 0.140 0.164是否學(xué)習(xí)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程是3.35 ±0.50 3.21 ±0.47 3.82 ±0.63 3.07 ±0.85 4.05 ±0.77否3.41 ±0.51 3.21 ±0.54 3.91 ±0.63 2.61 ±1.01 4.05 ±1.77 P 值 0.440 0.929 0.049 0.000 0.956是否已參加臨床護(hù)理實(shí)習(xí)是3.41 ±0.50 3.20 ±0.52 3.71 ±0.65 3.09 ±0.90 3.92 ±0.81否3.37 ±0.51 3.21 ±0.51 3.93 ±0.61 2.72 ±0.97 4.11 ±0.74 P 值 0.296 0.386 0.000 0.000 0.014家庭所在地農(nóng)村 3.35 ±0.49 3.19 ±0.49 3.86 ±0.61 2.87 ±0.96 4.10 ±0.71城鎮(zhèn) 3.37 ±0.52 3.22 ±0.51 3.89 ±0.66 2.76 ±0.96 3.99 ±0.82市區(qū) 3.56 ±0.57 3.30 ±0.58 3.87 ±0.66 2.80 ±1.13 3.93 ±0.93 P 值 0.021 0.193 0.625 0.480 0.397家中談?wù)撍劳銮樾魏芄_(kāi) 3.50 ±0.52 3.31 ±0.54 3.86 ±0.66 2.72 ±0.94 4.03 ±0.76盡量避免談及 3.27 ±0.48 3.08 ±0.45 3.79 ±0.55 2.78 ±1.01 4.01 ±0.75 P 值 0.001 0.001 0.378 0.645 0.765性別男

3 分析與討論

3.1 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度 不同于傳統(tǒng)文化影響下多數(shù)國(guó)人所持的否定、回避的消極死亡觀［12］。本調(diào)查中，82.3%的護(hù)生能接受死亡是不可避免的事實(shí)，具有積極正確的死亡觀，這可能與社會(huì)文明的進(jìn)步、教育的普及以及專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)有關(guān)。但亦有高達(dá)69.9%的人表示害怕死亡過(guò)程中的痛苦，反映出大部分護(hù)生在面對(duì)死亡時(shí)，仍會(huì)持緊張恐懼的態(tài)度，對(duì)護(hù)生的死亡教育仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。與對(duì)待個(gè)人死亡及瀕死的態(tài)度相比，護(hù)生對(duì)待患者死亡及瀕死的態(tài)度則相對(duì)消極，只有54.3%的護(hù)生能接受患者死亡的事實(shí)，43.0%的護(hù)生面對(duì)患者死亡時(shí)會(huì)煩亂不安，反映護(hù)生不能冷靜客觀地面對(duì)患者的死亡，尚不具備護(hù)理臨終患者的心理素質(zhì)，這可能與護(hù)生缺乏有關(guān)的的臨終關(guān)懷理論與實(shí)踐的學(xué)習(xí)有關(guān)。雖然普遍缺乏對(duì)臨終關(guān)懷知識(shí)的掌握，但大多數(shù)護(hù)生仍具有積極的臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度(S3=3.87±0.63)，能認(rèn)識(shí)到在患者臨終階段，親屬陪伴、心理安慰及醫(yī)務(wù)人員積極照護(hù)的重要性，與楊晶等［8］對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查結(jié)果(S3=3.38±0.47)相比，護(hù)生具備更為積極的臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度，這可能與醫(yī)護(hù)人員頻繁接觸臨終患者、繁忙的臨床工作以及醫(yī)院尚不完善的臨終關(guān)懷服務(wù)系統(tǒng)削弱了醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)的積極性有關(guān)［13］。

3.2 護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素

3.2.1 性別 調(diào)查結(jié)果顯示，女生對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度較男生積極，這可能與女生較男生更細(xì)心體貼、善解人意的女性特質(zhì)有關(guān)。隨著護(hù)理學(xué)科發(fā)展，對(duì)男性護(hù)士的需求不斷增加［14］;護(hù)生中男性比例也相應(yīng)提升。在對(duì)護(hù)生進(jìn)行死亡及臨終關(guān)懷教育時(shí)，應(yīng)考慮到男女性別差異，注意針對(duì)性施教，以取得更好的教學(xué)效果［15］。

3.2.2 學(xué)歷 結(jié)果顯示，本科護(hù)生轉(zhuǎn)?？谱o(hù)生對(duì)個(gè)人死亡及瀕死態(tài)度更為積極，但對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度更為消極，這可能與護(hù)生受教育程度、家庭所在地、從事護(hù)理意愿等因素有關(guān)。因此本、?？谱o(hù)理教育需要因生制宜，開(kāi)展相應(yīng)的死亡及臨終關(guān)懷教育。

3.2.3 是否學(xué)習(xí)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程 本調(diào)查中，護(hù)生已學(xué)習(xí)過(guò)的臨終關(guān)懷相關(guān)課程，主要為必修課《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的臨終關(guān)懷部分，通過(guò)該部分2個(gè)課時(shí)的學(xué)習(xí)，護(hù)生了解了臨終關(guān)懷的基本概念、歷史發(fā)展以及臨終患者的護(hù)理、臨終患者家屬的關(guān)懷等理論知識(shí)。結(jié)果顯示，已學(xué)習(xí)者對(duì)比未學(xué)習(xí)者，對(duì)認(rèn)為自己了解臨終關(guān)懷學(xué)更有信心，但對(duì)待臨終關(guān)懷照護(hù)態(tài)度更為消極，對(duì)個(gè)人、患者死亡及瀕死態(tài)度兩者沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明目前的臨終關(guān)懷教育還停留在普及臨終關(guān)懷概況的基礎(chǔ)層面上，而在針對(duì)改善護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度、提高臨終關(guān)懷照護(hù)技能的應(yīng)用層面還有待進(jìn)一步加強(qiáng)［4］。

3.2.4 是否已參加臨床護(hù)理實(shí)習(xí) 調(diào)查結(jié)果顯示已實(shí)習(xí)者對(duì)比未實(shí)習(xí)者，對(duì)認(rèn)為自己了解臨終關(guān)懷學(xué)更有信心，對(duì)學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí)意愿相對(duì)較弱，反映已參加實(shí)習(xí)的護(hù)生由于專業(yè)理論和實(shí)踐的學(xué)習(xí)而積累了更多的臨終關(guān)懷知識(shí)。但已實(shí)習(xí)者對(duì)臨終關(guān)懷照護(hù)的態(tài)度較未實(shí)習(xí)者更為消極，對(duì)個(gè)人、患者死亡及瀕死的態(tài)度兩者并無(wú)顯著性差異，反映護(hù)生的實(shí)習(xí)經(jīng)歷并不能有效改善其對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度，這可能與護(hù)生在實(shí)習(xí)中較少涉及臨終患者的護(hù)理有關(guān)。曾有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［16］，臨終關(guān)懷護(hù)理實(shí)習(xí)能有效改善護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度，因此我國(guó)護(hù)生的實(shí)習(xí)內(nèi)容也可以適當(dāng)引入臨終關(guān)懷護(hù)理，以培養(yǎng)護(hù)生的臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)能力。

3.2.5 家庭因素 結(jié)果顯示，家庭所在地、家庭談?wù)撍劳銮樾我欢ǔ潭壬峡捎绊懽o(hù)生的死亡觀，家庭所在地越靠近市區(qū)、家庭談?wù)撍劳銮樾胃_(kāi)放者的死亡觀更為積極。本調(diào)查中能“很公開(kāi)”談?wù)撍劳龅募彝H占36.8%，這與中國(guó)人關(guān)注現(xiàn)世，回避談死的傳統(tǒng)文化有關(guān)［17］。因此，在對(duì)護(hù)生進(jìn)行死亡教育時(shí)，應(yīng)充分考慮到家庭及傳統(tǒng)文化的影響。

3.3 開(kāi)展死亡及臨終關(guān)懷教育的啟示 調(diào)查結(jié)果顯示，24.8%的護(hù)生認(rèn)為自己了解臨終關(guān)懷學(xué)，82.5%的護(hù)生認(rèn)為自己有必要學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí)，一方面反映護(hù)生臨終關(guān)懷知識(shí)的嚴(yán)重匱乏，另一方面也表達(dá)了護(hù)生學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí)的強(qiáng)烈愿望。本調(diào)查反映出，臨終關(guān)懷課程的學(xué)習(xí)及臨床護(hù)理實(shí)習(xí)對(duì)護(hù)生了解臨終關(guān)懷學(xué)有積極影響，但對(duì)改善其對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度、提高臨終關(guān)懷服務(wù)技能方面缺乏影響，說(shuō)明當(dāng)前的臨終關(guān)懷教育有待進(jìn)一步改進(jìn)。有學(xué)者建議，臨終關(guān)懷學(xué)應(yīng)設(shè)為一門(mén)單獨(dú)的必修課程，并在教學(xué)方式上以多媒體理論授課為主，輔以小組討論、情景模擬、病例討論、臨終關(guān)懷實(shí)踐等多種方式［4］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)生更傾向于以靈活、輕松、豐富的方式獲取臨終關(guān)懷知識(shí)，如專家學(xué)者的講座討論會(huì)、大眾傳媒、書(shū)籍報(bào)道等。同時(shí)在臨終關(guān)懷教育中，也應(yīng)考慮到性別、學(xué)歷及家庭因素對(duì)護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度形成的影響。

4 小結(jié)

面對(duì)我國(guó)臨終關(guān)懷現(xiàn)狀尚不能滿足社會(huì)需求這一現(xiàn)實(shí)，必要可行的死亡及臨終關(guān)懷教育應(yīng)納入到護(hù)理教育中，才能為我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)培養(yǎng)合格的人才。本研究在大量文獻(xiàn)閱讀基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)本、?？谱o(hù)生的調(diào)查提出，護(hù)理專業(yè)應(yīng)以多樣化的形式開(kāi)展死亡及臨終關(guān)懷教育，以有效改善護(hù)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷的態(tài)度，使之具備一定的臨終關(guān)懷服務(wù)技能，為我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)儲(chǔ)備人才。

［1］姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:480-480.

［2］張明生，周云峰.大力發(fā)展我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的必要性和可能性［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(5):292-293.

［3］孫建萍，呂巧云，牛建華.臨終護(hù)理中護(hù)士心態(tài)的調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，1996，31(3):159-161.

［4］胡蘇珍，盧慧娟.護(hù)理本科教育設(shè)立臨終關(guān)懷課程的必要性及建議［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(4):22-23.

［5］崔以泰，黃天中.臨終關(guān)懷學(xué):理論與實(shí)踐［M］.北京:中國(guó) 醫(yī)藥科技出版社，1992:95-101.

［6］高玲玲，周花，張英華.164名護(hù)理本科生的死亡態(tài)度與死亡觀的調(diào)查分析［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16(1):78.

［7］夏云，鄒宇華，葉柳輝.某高校醫(yī)學(xué)生對(duì)死亡的態(tài)度及生死教育需求分析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(1):38-39.

［8］楊晶，張金環(huán)，劉玉春，等.醫(yī)護(hù)人員對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，1998，33(10):605-607.

［9］趙梅，高標(biāo).醫(yī)護(hù)本科學(xué)生對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，38(3):237-239.

［10］趙燕利，藺敏.220名護(hù)生對(duì)死亡及臨終關(guān)懷認(rèn)知與態(tài)度的調(diào)查［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(7):93-95.

［11］譚文京，楊宇清，任衛(wèi)紅.護(hù)理人員對(duì)待死亡及臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(22):1888-1889.

［12］藺曉賢.21世紀(jì)中國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)展望［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，25(6):73-74.

［13］李玲.我國(guó)臨終護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀與前景展望［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24(8):408-412.

［14］杜彩素，吳之明，杜娟.對(duì)我國(guó)男護(hù)士現(xiàn)狀的分析與關(guān)注［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24(8):405-408.

［15］賀雯.性別差異的研究及其對(duì)教育的啟示作用［J］.上海師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，12(4):21-24.

［16］Price J，Dornan J，Quail L.Seeing is believing—reducing misconceptions about children's hospice care through effective teaching with undergraduate nursing students［J］.Nurse Educ Pract，2013，13(5):361-365.

［17］欒榮生，王曉燕.中國(guó)傳統(tǒng)文化與中國(guó)獨(dú)特的死亡觀［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理，1993，(6):40-44.