亢旭明，王玲

臨床醫(yī)學(xué)

全麻下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)致嚴(yán)重胸腔積液1例

亢旭明，王玲

胸腔積液；經(jīng)皮腎鏡碎石；并發(fā)癥；全麻

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）因其低侵入性的操作，目前廣泛應(yīng)用于2 cm以上的腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石，具有損傷小，取石率高，可重復(fù)取石等優(yōu)點。但并發(fā)癥也不容忽視，有報道稱PCNL并發(fā)癥可達29.3%～83.0%［1］。胸腔積液是PCNL的并發(fā)癥之一，且嚴(yán)重者來勢兇猛，可致患者呼吸困難，循環(huán)障礙，直接威脅生命。筆者所在醫(yī)院自2011以來，開展PCNL治療上尿路結(jié)石300余例，其中1例術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重胸腔積液，由于及時發(fā)現(xiàn)，及時救治，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1　病例介紹

患者，女，64歲，156 cm，60 kg。體檢發(fā)現(xiàn)右腎鑄型結(jié)石，查體右腎區(qū)明顯叩擊痛，余未見陽性體征，現(xiàn)求PCNL治療。既往高血壓病史2年，高血壓Ⅰ級，規(guī)律服藥，控制可。無手術(shù)史，過敏史，術(shù)前心電圖，胸片未見異常，尿常規(guī)：白細(xì)胞2+。ASA分級Ⅱ級。患者入室血壓140/90mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），心率78次/min，呼吸20次/min，SPO298%，體溫36.5℃。全麻誘導(dǎo)平穩(wěn)，氣管插管順利，機械通氣氣道壓力16 cmH2O。手術(shù)先截石位經(jīng)尿道置入輸尿管導(dǎo)管，后俯臥位，此時氣道壓力18 cmH2O，B超引導(dǎo)下于右腎區(qū)穿刺，多次穿刺中盞未成功，后改為穿刺上盞，放入輸尿管鏡，進入右側(cè)腎盂，看到結(jié)石，直視下氣壓彈道碎石，下方自輸尿管導(dǎo)管不斷沖水。手術(shù)進行1 h后，發(fā)現(xiàn)患者氣道壓力增高，約30 cmH2O。首先檢查呼吸回路無打折，氣管導(dǎo)管固定良好，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰未見明顯分泌物，追加肌肉松弛劑，氣道壓力無明顯變化?？紤]類似前列腺電切綜合征（TURS），給予呋塞米40mg，氨茶堿0.25 g，氣道壓力無明顯改變。同時SPO2下降至90%，血壓逐漸下降至85/50mmHg，立即聽診右上中肺呼吸音弱，雙下肺呼吸音消失，雙肺未聞及明顯干濕啰音。立即停止手術(shù)，改平臥位，腎上腺素0.05mg/kg·min靜脈泵注，維持血壓100/60mmHg，急查床邊仰臥位胸片提示：右肺野密度均勻增高，外帶呈弧形更高密度影，右膈肌及肋膈角消失，心影左移，左膈模糊，右側(cè)胸腔積液。床邊B超提示：右側(cè)胸腔積液（最深處約4.0 cm），少量腹腔積液，肝膽胰脾未見異常，右腎結(jié)石。根據(jù)檢查結(jié)果，右側(cè)胸腔積液診斷明確，送入ICU對癥治療。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸機輔助呼吸，抗炎，化痰，補充白蛋白。次日，復(fù)查床邊胸片：兩肺紋理增多增粗，左肺透亮度增高，心影未見異常，兩肋膈角變鈍，與前日胸片相比，病變好轉(zhuǎn)。氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，拔除氣管導(dǎo)管，第4天轉(zhuǎn)入?？评^續(xù)治療。

2　討論

PCNL系微創(chuàng)手術(shù)，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可反復(fù)取石，患者易于接受，已經(jīng)成為治療泌尿結(jié)石不可或缺的方法。但其一些特殊并發(fā)癥，如胸腔積液，來勢兇猛，如不及時發(fā)現(xiàn)，會直接影響患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，威脅患者生命，應(yīng)得到足夠的重視和認(rèn)真處置。目前多認(rèn)為其發(fā)生原因為胸膜損傷，灌洗液外滲至胸腔所致［2］。少部分與灌洗液吸收綜合征有關(guān)［3］。本例患者腎區(qū)穿刺不到1 h，出現(xiàn)如此嚴(yán)重的胸腔積液，可能為反復(fù)穿刺，高位穿刺導(dǎo)致胸膜損傷所致。筆者通過總結(jié)文獻，認(rèn)為通過以下預(yù)防措施可以有效避免或減少胸腔積液并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1 B超定位下，選擇低位穿刺由于胸膜的下界定位為“腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，終止于第12肋胸椎高度”。所以12肋下穿刺，可減少胸腔并發(fā)癥。陳亮等報道11肋上、12肋上、12肋下通道的胸腔并發(fā)癥發(fā)生率分別為35%、16%、4.5%［4］。同時，全麻患者可通過鼓肺來明確肺充氣狀態(tài)下的下緣，及胸膜的下緣，避免胸膜損傷。

2.2控制灌洗液量與灌注速度，灌注時間徐輝等［5］研究顯示，在無胸膜損傷的情況下，胸腔積液發(fā)生率為7.3%。其Logistic多因素回歸分析顯示：手術(shù)灌洗時間，術(shù)中灌洗壓和灌洗液用量是胸腔積液發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05）。研究表明，當(dāng)術(shù)中腎盂壓力＞40 cmH2O時即可出現(xiàn)腎內(nèi)逆流［6］，經(jīng)腎盂-腎竇、腎盂-淋巴管等方式進入腎周或吸收入血。腎盂壓力繼續(xù)增高還可導(dǎo)致解剖最薄弱的腎盞穹窿部發(fā)生破裂，沖洗液經(jīng)破裂處外滲至腎周并可進入腹腔［7］。故在手術(shù)中，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，盡可能減小灌洗壓力，控制灌洗液流速與總用量，必要時分期手術(shù)。

2.3術(shù)中密切觀察患者氣道壓力，血氧飽和度，血壓等變化一旦發(fā)生較為嚴(yán)重胸腔積液，硬膜外麻醉患者首發(fā)癥狀可能為呼吸困難，進而血氧飽和度下降。全麻患者首先可能會出現(xiàn)氣道壓力逐漸升高，飽和度降低，嚴(yán)重者引起急性循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。肺部聽診，床邊胸片，B超等可以幫助確診。大量胸腔積液需要立即行胸腔閉式引流，多能迅速緩解癥狀，并利尿，預(yù)防感染，補充白蛋白。中少量胸腔積液可胸腔穿刺，抽吸積液，或保守觀察，對癥治療。

［1］Unsal A，Resorlu B，Atmaca AF，et al.Predicti on of morbidity and morbidity after percutaneous nephrolithotomy by using the Charlson Comorbidity index［J］.Urology，2012，79：55-60.

［2］張嘵春.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常見的并發(fā)癥及對策［J］.臨床外科雜志，2011，19（2）：84-86.

［3］劉建和，李炯明，陳戩，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報告［J］.云南醫(yī)藥，2008，29（4）：421-423.

［4］陳亮，李建興.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的并發(fā)癥的防治［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（6）：527-531.

［5］徐輝，鄒嘵峰，袁源湖，等.無胸膜損傷微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)胸腔積液成因的初步研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：892-896.

［6］羅小敏，張茨，錢輝軍，等.輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結(jié)石術(shù)中出現(xiàn)液體外滲的因素分析［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（8）：512-515.

［7］Shao Y，Shen ZY，Zhou J，et al.The influence of ureteral stent on renal pelvic pressure in vivo［J］.Urol Res，2009，37（4）：221-225.

［2015-05-17收稿，2015-06-15修回］

［本文編輯：王茜］

R614.2：R616

B

471000河南洛陽，解放軍150醫(yī)院（亢旭明，王玲）