白　玲，張麗娟，王愛紅，葛月梅，張毅勛

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原　030013)

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中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺42例護(hù)理體會

白玲，張麗娟，王愛紅，葛月梅，張毅勛

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原030013)

[摘要]目的：探討減少直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生及促進(jìn)吻合口瘺愈合的護(hù)理策略。方法：分析42例直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因，并給予綜合護(hù)理。結(jié)果：本組42例患者41例痊愈，1例因感染性休克死亡。結(jié)論：恰當(dāng)?shù)木C合護(hù)理能提高直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺治愈率，減輕患者痛苦，縮短康復(fù)時間。

[關(guān)鍵詞]直腸癌；吻合口瘺；護(hù)理體會

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。在我國，直腸癌發(fā)病率占結(jié)直腸癌總數(shù)的70%[1]，中低位直腸癌約占直腸癌的65%～75%[2]。隨著雙吻合器的使用及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，直腸癌前切除術(shù)治療中低位直腸癌的比例逐年增高。吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%～9.6%，若處理不當(dāng)，輕則延長住院時間，增加治療成本，重則危及生命。現(xiàn)就直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺患者護(hù)理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2011年2月～2014年2月，山西省腫瘤醫(yī)院接收直腸癌前切除術(shù)患者1 853例，發(fā)生吻合口瘺42例，發(fā)生率為2.26%，其中男28例，女14例，年齡33～78歲，平均(51.3±26.7)歲。TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。腫瘤類型：腺癌37例，Ⅰ級7例，Ⅱ級12例，Ⅲ級18例；黏液腺癌4例；印戒細(xì)胞癌1例。腫瘤下界距肛緣5～7 cm。腫瘤位置：直腸前壁15例，側(cè)壁10例，后壁8例，環(huán)周9例。合并2型糖尿病8例，高血壓病5例，腔隙性腦梗塞4例。均開腹給予直腸癌前切除術(shù)，1例因術(shù)前行新輔助放療，腸管放射性損傷給予預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)。42例患者于術(shù)后3～8 d出現(xiàn)吻合口瘺，其中31例給予保守治療，11例因腹膜炎體征較重，給予急診行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)。住院時間10～63 d。

1.2臨床表現(xiàn)

術(shù)后3～8 d患者出現(xiàn)不明原因體溫升高至38.5℃以上，常伴心率增快、全身乏力等中毒癥狀，伴或不伴寒顫，出現(xiàn)腹痛、腹脹、肛門墜漲感，部分患者出現(xiàn)腹膜刺激癥；引流管引流量突然增加，或引流管引出糞性物，或引流袋鼓脹出現(xiàn)氣體；實驗室檢查血細(xì)胞分析示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；引流物糞膽原檢查陽性；吻合口位置較低者可行直腸指診檢查。

2護(hù)理對策

2.1心理護(hù)理[3]

癌癥患者往往易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理[4]，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺致病程遷延，使患者對疾病的治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者性別、年齡、職業(yè)、性格及治療的不同時期，針對性地做好心理護(hù)理，采取各種溝通技巧，耐心安慰積極疏導(dǎo)，提高患者心理承受能力，消除不良心境，促進(jìn)身體早日康復(fù)。

2.2術(shù)前護(hù)理

向患者及家屬介紹直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生、發(fā)展、治療及護(hù)理的一般知識，使其積極參與自我護(hù)理，配合治療。術(shù)前3 d給予流質(zhì)飲食，并給予腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備時應(yīng)告知緩慢服用瀉藥，保持量出為入，避免加重梗阻，導(dǎo)致腸壁水腫、術(shù)前穿孔，增加術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險。如出現(xiàn)梗阻癥狀，術(shù)前給予緩瀉、灌腸、留置肛管等治療，盡量減少腸道負(fù)荷。對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，對營養(yǎng)不良者進(jìn)行腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)；糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)狀況，診斷和處理其他伴發(fā)疾病，控制血糖[5]。長期使用激素者盡量不予吻合。

2.3術(shù)后護(hù)理[6]

給予全腸外營養(yǎng)，逐步以腸內(nèi)營養(yǎng)替代，保持足量營養(yǎng)支持；保持肛門口松弛，避免增加腹壓、收縮肛門及用力排氣排便；嚴(yán)密觀察患者腹部癥狀及體征，如有腹痛要鑒別切口痛，痙攣痛、還是腹膜炎所致疼痛；發(fā)熱應(yīng)鑒別吸收熱、泌尿系感染、肺部感染、切口感染、腹腔感染；定期擠壓引流管，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量，防止壓迫、扭曲、脫落、折斷引流管，尤其是翻身時要注意保護(hù)，防止脫出。引流管一般留置5～7 d，待排氣排便后給予拔除。若引流液顏色渾濁，帶有糞渣或引流袋內(nèi)氣體充盈則考慮吻合口瘺的發(fā)生。

2.4吻合口瘺的觀察及護(hù)理

引流袋排出糞性物或氣體伴或不伴腹膜刺激癥應(yīng)高度懷疑吻合口瘺，可行腸鏡或下消化道造影給予確診。如確定吻合口瘺發(fā)生，應(yīng)觀察腹膜炎體征是否嚴(yán)重、生命體征是否平穩(wěn)；如腹膜炎體征嚴(yán)重，則應(yīng)立即急診行腹腔沖洗，橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)；如未見明顯腹膜炎體征，生命體征平穩(wěn)，則可給予對癥支持治療，囑患者半臥位[7]，禁飲食或給予百普素腸內(nèi)營養(yǎng)(無渣)，保證充足的熱量及氮量；保持骶前引流管通暢，雙腔管生理鹽水沖洗(注意沖洗量及速度，不宜過多過快，防止入大于出而致感染彌漫至腹腔加重腹膜炎癥狀)；保持引流管口清潔，及時更換引流管口周圍敷料，必要時生理鹽水清洗并氧化鋅軟膏保護(hù)，加強(qiáng)固定引流管，防止脫落；行致病菌培養(yǎng)并行藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選取敏感抗生素治療。

2.5造口護(hù)理

吻合口瘺患者如給予橫結(jié)腸雙腔造口后因糞便轉(zhuǎn)流吻合口處壓力減小，利于吻合口愈合。觀察造口是否有滲出、出血、皮膚紅腫；因雙腔造口需要底盤較大，以一件式造口袋為宜；注意造口周圍皮膚清潔干燥，防止皮炎、可用造口粉和保護(hù)膜；造口袋滲漏及時更換，袋內(nèi)排泄物超過1/3及時更換；評估患者對造口的感覺及接受程度；引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度處理造口，避免出現(xiàn)厭惡情緒。

2.6皮膚護(hù)理

由于直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺患者平均年齡較大，組織彈性差，臥床時間較長，且患者營養(yǎng)狀況較差，局部皮膚受壓致血液循環(huán)障礙，容易造成局部組織、細(xì)胞缺血缺氧，形成壓瘡，因此對此類患者應(yīng)完善基礎(chǔ)護(hù)理，勤翻身活動，并在骨突出及長期受壓部位應(yīng)用水膠體敷料預(yù)防壓瘡的發(fā)生。同時，造口旁皮膚護(hù)理因長期糞便浸泡，且造口袋透氣性能較差，更應(yīng)防止皮膚破損，一旦發(fā)生及時對癥處理。

3討論

吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)的常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在腹膜返折部位以下。發(fā)生受多方面因素影響[8]：a) 年齡，營養(yǎng)狀況，組織愈合能力，合并糖尿病，低蛋白血癥，貧血，長期應(yīng)用激素。b) 腫瘤位置較低，盆腔狹小，吻合不能在完全明視下進(jìn)行，吻合后無法觀察、不能加固，兩端腸管不能完好對合[9]，吻合環(huán)不完整。c) 腹膜返折以下直腸缺乏漿膜層保護(hù)，因而對張力的耐受性差；術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，術(shù)后大量糞便自上流下，積聚在直腸內(nèi)牽拉吻合口，都對吻合口產(chǎn)生張力；如果吻合口張力過大，近端腸管收縮過強(qiáng)時，對吻合口牽拉，易導(dǎo)致吻合口瘺。d) 吻合口供血不足，直腸癌術(shù)后遠(yuǎn)端直腸及肛管僅靠來自陰部內(nèi)動脈的肛動脈供血，容易造成遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)差所致；另外，吻合口血腫、血管弓破壞、吻合口腸管無血管區(qū)過長都是影響吻合口血運(yùn)的因素。e) 盆腔感染及出血，局部炎癥造成對吻合口的腐蝕。f) 吻合技術(shù)、切割閉合器和吻合器使用不當(dāng)?shù)?。本組42例吻合口瘺患者，男性較女性多，主要因為男性患者骨盆腔狹小，低位吻合確切性較差，容易導(dǎo)致吻合口瘺。護(hù)理中要全面評估，針對患者特點給予有效措施。

總之，直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)前既要清潔腸道，又要避免過度導(dǎo)致菌群失調(diào)；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，預(yù)防感染，充分引流，如腹膜炎體征嚴(yán)重應(yīng)及早給予橫結(jié)腸雙腔造口轉(zhuǎn)流。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，給予甄別、處理及相應(yīng)臨床護(hù)理，盡量降低二次手術(shù)率，提高患者生存質(zhì)量。

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本文編輯：王立鈞

[作者簡介]白玲，女，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

[中圖分類號]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)02-0059-02