39例流行性出血熱臨床觀察及護(hù)理

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）劉結(jié)玲

流行性出血熱是由漢坦病毒引起的急性傳染性疾病，鼠類是主要的傳染源。以發(fā)熱、出血、休克、急性腎衰竭及多臟器功能衰竭為主要表現(xiàn)[1]。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。不典型的病例可有越期現(xiàn)象，或各期有交叉重疊[2]?，F(xiàn)將我科2014年收治的EHF病人的臨床觀察及護(hù)理經(jīng)驗體會歸結(jié)如下。

1 臨床資料

我科自2014年1月～2014年12月收治了39例EHF病人。男33例，女6例，年齡19～65歲。農(nóng)村居民27例，城鎮(zhèn)居民12例。部分患者居住環(huán)境差，經(jīng)常有老鼠出沒。全組病例據(jù)根據(jù)流行性病學(xué)特征，典型的臨床癥狀及EHF-IgM監(jiān)測陽性確診。住院6～22d，平均住院天數(shù)15d，所有病人均治愈出院。

2 臨床觀察與護(hù)理

2.1 發(fā)熱的觀察及護(hù)理 流行性出血熱起病急，發(fā)熱是EHF的首發(fā)癥狀。本組所有病人均有不同程度發(fā)熱，體溫37.5～40℃，持續(xù)約3～9d。嚴(yán)密觀察病情，每隔0.5～1h監(jiān)測血壓1次，每1～2h監(jiān)測體溫1次。發(fā)熱期間主張物理降溫，可用溫水擦浴、冰袋冰敷頭部、大動脈處，鼓勵病人多飲水，可用ORS（口服補(bǔ)液鹽）兌水口服。不宜用酒精擦浴，以免誘發(fā)或加重毛細(xì)血管損傷[3]。降溫過程中，應(yīng)及時更換汗?jié)竦囊路?，注意皮膚護(hù)理。重癥病例經(jīng)常發(fā)生在退熱以后。所以要密切觀察患者的生命體征、精神狀況，注意有無出現(xiàn)低血壓、神志改變、氣促、煩躁不安、譫妄等。

2.2 出血及低血壓性休克的觀察及護(hù)理 流行性出血熱病毒（ EHFV）引起毛細(xì)血管損害主要表現(xiàn)為充血、出血和水腫[4]。本組病人20例患者頭面部、頸部、前胸部出現(xiàn)不同程度的皮膚出血點，注射部位可見瘀斑；9例患者出現(xiàn)不同程度的出血，如嘔血、便血、鼻出血、大便潛血陽性；10例患者出現(xiàn)低血壓性休克。大部分病人出現(xiàn)血小板下降。嚴(yán)密觀察病人的生命體征、神志、面色、皮膚瘀斑、大便的變化。注意患者的主訴，有無口干、頭暈、頭痛、胸悶、陰道流血或者月經(jīng)量增加等。需定期復(fù)查大便OB、血常規(guī)、凝血功能，血小板明顯減少的，注意有無出血先兆。指導(dǎo)患者臥床休息，生活用品放在易取處，避免碰傷、撞傷皮膚。指導(dǎo)患者選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔。靜脈穿刺盡量要做到“一針見血”，建議留置外周靜脈留置針或深靜脈留置管。穿刺時盡量縮短止血帶的使用時間，避免誘發(fā)皮下出血[5]。穿刺部位拔針后延長按壓時間至15～30min。低血壓休克時，予患者中凹臥位，嚴(yán)禁搬動，注意保暖、吸氧、輸液，予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測CVP，觀察患者四肢濕冷現(xiàn)象有無改善。

2.3 腎臟損害的觀察及護(hù)理

2.3.1 少尿期的觀察及護(hù)理 EHF損傷腎臟主要表現(xiàn)是水、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥、酸中毒。少尿期患者的治療原則為“三早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療[6]。本組病人26例出現(xiàn)少尿甚至無尿，伴有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等伴隨癥狀。12例病人出現(xiàn)明顯腎功能減退、高血鉀，需要及時行血液透析治療。血液透析時機(jī)的選擇及廣泛應(yīng)用，大大提高了EHF急性腎功能衰竭的救治成功率[7]。尿少者予留置尿管，精確記錄尿量。少尿期可使用輸液泵、微泵監(jiān)測控制輸液速度及輸液量，需限制鈉、鉀、蛋白的攝入，包括含鉀高的食物和水果，如香蕉、橙子、牛奶等。對于少尿期患者，注意觀察尿液的顏色、氣味、性質(zhì)、量的變化。尿標(biāo)本需及時送檢。觀察高鉀血癥、酸中毒、氮質(zhì)血癥、心功能衰竭等表現(xiàn)，及時報告主管醫(yī)生。

2.3.2 多尿期的觀察及護(hù)理 病程第10～15d，腎功能漸恢復(fù)，尿量回升至3000ml以上。本組29例患者出現(xiàn)多尿期（每天尿量2500～10000ml），其中有9例患者由發(fā)熱期直接進(jìn)入多尿期。進(jìn)入此期的患者易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，必須認(rèn)真記錄24h出入量。逐步恢復(fù)正常飲食，水分補(bǔ)充以口服為主。鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化、含鉀高的食物。選擇效價高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛肉、魚類、瘦肉等動物蛋白質(zhì)。補(bǔ)鉀應(yīng)以口服為主，不能進(jìn)食者予IVGTT。保持皮膚及口腔清潔，予生理鹽水或SB口腔護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。

2.4 消毒隔離 EHF患者盡量安排單間或同種病源的房間。同病房的患者不能共用物品，做好床邊隔離，防止交叉感染。開窗通風(fēng)，床單保持清潔，每天用有效氯消毒劑擦拭床頭柜、地面2次。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者、患者的物品后要及時洗手，注意手衛(wèi)生。被患者血液、體液、排泄物污染過的物品要消毒，可以用含氯消毒劑浸泡消毒或送高壓滅菌消毒[8]。嬰幼兒、孕婦、年老體弱、有感冒癥狀者建議不要到醫(yī)院探視病人，限制探視及陪護(hù)人數(shù)。

2.5 心理護(hù)理及健康教育 由于本病無特效藥，起病急、癥狀重，并發(fā)癥多，部分患者家庭條件較差，加上對疾病缺乏認(rèn)識，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼。因此，護(hù)士應(yīng)該關(guān)心、體貼患者，講解EHF的相關(guān)知識，鼓勵患者提出問題，耐心解答，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。提醒家屬關(guān)愛病人，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本病臨床恢復(fù)后，腎功能恢復(fù)需要較長時間，所以病人出院后仍需休息1～3個月，定期復(fù)查腎功能。指導(dǎo)患者生活規(guī)律、避免過度勞累。本組患者農(nóng)民居多，生活條件差，告知患者要做好個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手。改善居住環(huán)境衛(wèi)生，清理衛(wèi)生死角，有條件的家庭安裝防蚊紗窗，做好防鼠滅鼠工作。不用手直接接觸老鼠及其排泄物。不要進(jìn)食有可能被老鼠污染過的食物。

2.6 各種量表的評估 病人入院8小時內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行首次評估，并持續(xù)動態(tài)評估，病情發(fā)生變化時隨時評估。根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征、皮膚黏膜、自理能力、心理問題、營養(yǎng)狀況等，做好各種量表的評估。如跌倒風(fēng)險評估、壓瘡風(fēng)險評估、ADL（自理能力測定）評估等，并與患者或家屬簽訂知情同意書，交代相關(guān)的注意事項。根據(jù)各個量表的評分情況，對各種風(fēng)險做好必要的防范措施，減少不良事件的發(fā)生。如壓瘡風(fēng)險高的，可以鼓勵、協(xié)助患者改變體位，上氣墊床，使用減壓緩沖裝置，請營養(yǎng)師會診改善患者的營養(yǎng)狀況[9]。本組39例患者住院期間無出現(xiàn)跌倒、壓瘡、自殺等不良事件。

EHF起病急，易并發(fā)多臟器功能衰竭，如治療不及時，會給患者增加不必要的痛苦，甚至不可逆的后果。護(hù)士在臨床工作中不再是單純、被動地執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)該細(xì)心觀察患者的病情變化，跟蹤檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題，采取護(hù)理干預(yù)，并及時向醫(yī)生反映病人的情況，提高治療效果[10]。