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定向軟通道治療高血壓腦出血并發(fā)癥的護理對策

徐愛萍, 楊明霞, 葉建蘭

(江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院 護理部, 江蘇 泰興, 225411)

關鍵詞:定向軟通道; 高血壓腦出血; 并發(fā)癥; 護理

高血壓腦出血(HICH)占全部腦卒中的10%～30%, 一旦發(fā)病，患者預后較差，病死率和致殘率達50%[1]。早期手術治療清除顱內血腫是治療HICH成功的關鍵[2]。與傳統(tǒng)的開顱手術方法比較，方體定向置軟管腦內血腫穿刺技術因其定位準確、操作簡便、損傷小、術中出血少等優(yōu)點已經在臨床上廣泛應用，而術后積極預防和治療并發(fā)癥對改善疾病治療的預后和提高患者的生命質量起著重要的作用[3]。本院2012年1月—2015年1月收治的27例定向軟通道治療高血壓腦出血患者中，12例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，通過積極的治療和護理，取得了良好療效，現(xiàn)將術后并發(fā)癥的護理體會匯報如下。

1臨床資料

本組病例27例中，男16例，女11例；年齡46～82歲，平均67歲；均有高血壓病史，所有患者發(fā)病后均經頭顱CT證實為腦出血，出血量20～50 mL；出血部位：基底節(jié)內囊出血9例，丘腦出血2例，腦葉出血10例，小腦出血1例，腦室出血5例。所有患者均有不同程度的意識障礙及肢體功能障礙，均采用定向軟通道技術手術治療。12例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中發(fā)生再出血、顱內高壓5例，顱內積氣1例，低顱壓1例，肺部感染2例，上消化道出血1例，中樞性高熱2例。27例患者中，術后恢復良好、生活基本自理4例，輕殘、生活部分自理19例，重殘及死亡4例。

2術后并發(fā)癥的觀察及護理

2.1　手術相關并發(fā)癥

2.1.1再出血、顱內高壓：為最嚴重的并發(fā)癥，可分為術中再出血及穿刺術后再出血。術中再出血發(fā)生的原因可能是由于手術操作粗心，定位不準，術中強行過度抽吸、抽吸速度過快引起[4]。術后再出血可能是血壓過高或血壓大幅度波動、術后擠壓引流管及沖洗引流管時壓力過大誘發(fā)出血?；颊叱霈F(xiàn)頭痛或出現(xiàn)新的神經癥狀如意識障礙、原有體征加重、術側瞳孔散大。防治及護理: ① 手術者對腦血管解剖位置認識清晰，避免穿刺損傷，嚴禁強行抽吸[4]; ② 術后床頭抬高15～30°, 以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，減少管源性水腫，血壓控制在(140～160)/(90～100) mmHg，降壓不超過患者原血壓的25%[5]; ③ 尋找并解除引起躁動的原因，適當使用鎮(zhèn)靜劑，保持患者輕度鎮(zhèn)靜，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束; ④ 觀察患者意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，注意患者有無意識障礙加深、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢、頭痛、嘔吐等癥狀，進行動態(tài)GCS評分[6]; ⑤ 嚴密觀察并記錄引流液的量及性質，如發(fā)現(xiàn)引流管內有新鮮血液有再出血的可能，每小時擠壓引流管1次，擠壓時引流管置于掌中，4個手指對掌同時擠壓，防止負壓過大。

2.1.2傷口及顱內感染：顱內感染是顱內血腫穿刺較嚴重的并發(fā)癥，主要原因是無菌操作不嚴或術后引流管護理不當、放置時間過長引起。穿刺口感染表現(xiàn)為穿刺口有膿液，局部腫脹，可擠出膿液。顱內感染表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸強直等癥狀，腦脊液白細胞升高。防治及護理: ① 嚴格執(zhí)行無菌操作是最有效的預防措施。術后保持傷口敷料干潔，灌注尿激酶操作時注意無菌操作，防止污染; ② 每日更換無菌引流袋，操作時嚴格無菌操作，用碘附棉簽2次消毒引流管外徑、橫斷面、內徑; ③ 引流管保持通暢，搬動患者時應暫時關閉引流袋，防止引流袋逆流入顱而造成感染[7]; ④ 避免劇烈咳嗽和用力排便，以免顱內壓增高，腦脊液自未愈的傷口溢出，增加顱內感染的機會[8]; ⑤ 發(fā)生顱內感染時應及時進行腦脊液和血液的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2.1.3顱內積氣：是由于抽吸過量，長時間低位過度引流致顱內負壓，氣體進入顱內，或者更換沖洗器及沖洗時注射器殘留空氣進入顱內所致。小量積氣一般無任何表現(xiàn)，只在復查CT時發(fā)現(xiàn)，大量積氣可表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、煩躁等類似顱內壓增高的表現(xiàn)。防治及護理：控制抽吸量，調整引流袋高度，沖洗時排空注射器內空氣，注入液化劑時先將導管關閉，注入藥物前先回抽管內的空氣，可防止顱內積氣的發(fā)生。小量積氣無須處理，嚴重的顱內積氣引起中線結構移位和高顱壓表現(xiàn)者可于顱內積氣的高位處行鉆孔穿刺抽氣、引流[9]。

2.1.4低顱壓：是由于抽吸過多、引流過度、長時間的低位引流引發(fā)的，患者表現(xiàn)為頭痛、躁動不安，神經癥狀無好轉，臨床癥狀有時難與顱內壓增高鑒別。防治及護理：當術后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時，應及時復查CT。引流期間開放側管并抬高，出現(xiàn)引流液面回流說明有低顱壓存在，調整引流袋高度癥狀會得到緩解。在治療過程中注意觀察顱內壓變化，適時調整引流袋位置可避免其發(fā)生，血腫腔內引流將引流袋置于低于頭額15 cm的床頭旁，腦室內引流將引流袋最高處應不低于顱中心10 cm, 密切觀察腦室引流量，每日引流量應少于400 mL[10]。

2.2　非手術相關并發(fā)癥

2.2.1急性上消化道出血：出血損傷早期機體處于應激狀態(tài)，神經內分泌發(fā)生紊亂，使胃黏膜損傷出血；另外急性下丘腦損傷也是發(fā)生消化道出血的主要原因[11]?；颊呖沙霈F(xiàn)嘔血、柏油樣便，或從胃管內引流出大量咖啡色液體，出血量多時有血壓下降、皮膚濕冷等末梢循環(huán)衰竭表現(xiàn)。防治及護理: ① 處理原發(fā)病灶，解除腦積水，減輕下丘腦損傷; ② 保持水電解質平衡，維持血氧濃度，解除機體的應激狀態(tài); ③ 昏迷患者早期留置胃管，引流胃液，降低胃黏膜表面的酸度; ④ 可預防性使用質子泵抑制劑; ⑤ 發(fā)現(xiàn)出血后應停用皮質激素、抗凝藥，經胃管注入抑酸藥或冰鹽水去甲腎上腺素溶液，嚴重者需行胃鏡下止血治療。

2.2.2肺部感染：患者因常存在意識障礙，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不能排出；嘔吐物誤吸，腸內營養(yǎng)者胃內容物反流；人工氣道的建立如氣管插管、氣管切開，破壞了正常氣道的防御功能，有利于細菌生長；吸痰時無菌操作不嚴或吸痰霧化裝置消毒不嚴，以上原因都可能造成肺部感染。患者呼吸道分泌物增多，痰液呈膿性，呼吸音粗糙，伴有痰鳴、呼吸困難、發(fā)熱、血象增高等。防治及護理: ① 保持呼吸道通暢，如呼吸道梗阻，應及早作氣管切開，使用一次性氣管切開導管，保持適宜的氣囊壓力，可防止上呼吸道分泌物及胃內容物反流入下呼吸道[12]; ② 按需吸痰，注意氣道濕化，吸痰時無菌操作；③保持病室內適宜的溫濕度，每2 h翻身叩背1次，正確的叩背方法可預防臥床患者墜積性肺炎的發(fā)生，清醒患者鼓勵其咳嗽、咳痰、深呼吸; ④ 根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果使用抗生素。

2.2.3中樞性高熱：損傷下丘腦體溫調節(jié)中樞時可引起中樞熱，臨床特點為起病早，持續(xù)高熱，體溫多在39 ℃以上，頭、胸部發(fā)熱出汗，肢體無汗，四肢溫度低于軀干[13]。防治及護理：應用解熱劑無效，主要以物理降溫為主，可頭部置冰袋、冰帽或使用顱腦降溫治療儀，必要時給予人工亞冬眠。

2.2.4深靜脈血栓形成(DVT)：是腦卒中常見的周圍血管并發(fā)癥，最常見于癱瘓的下肢。危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈內皮損傷、血液高凝狀態(tài)。大多數(shù)DVT無明顯癥狀，有癥狀的DVT僅有2%，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張，DVT最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞。防治及護理: ① 對于癱瘓程度重、長期臥床的患者應重視預防，鼓勵患者盡早活動，癱瘓側下肢做踝關節(jié)的被動運動、腓腸肌擠壓、髖及膝關節(jié)的被動運動，穿彈力長襪; ② 避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體; ③ 雙下肢每日2次空氣壓力波治療可有效預防下肢深靜脈血栓的形成。

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收稿日期:2015-03-27

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-136-02

DOI:10.7619/jcmp.201516043