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妊娠合并再生障礙性貧血的分娩方式與臨床護理

萬艷, 刁秀鳳, 姚蕓, 李麗

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 泰興, 225400)

關鍵詞:妊娠; 貧血; 再生障礙性; 分娩方式; 護理

再生障礙性貧血(AA)簡稱再生障礙，是由多種原因引起的骨髓造血干細胞缺陷、造血微循環(huán)損傷以及免疫機制改變，導致骨髓造血功能衰竭出現(xiàn)全血細胞減少為主要表現(xiàn)的一種嚴重的血液疾病，而妊娠可使再障病情惡化[1]。只有給予及時的治療、采取合理有效的護理才能使患者順利渡過妊娠、分娩、產(chǎn)褥期3大難關[2]。本研究回顧性分析本院產(chǎn)科收治入院的32例妊娠合并再生障礙性貧血患者的資料，現(xiàn)將臨床監(jiān)測及護理體會報道如下。

1臨床資料

本院產(chǎn)科2003年1月—2012年12月共收治入院38866例孕產(chǎn)婦，其中有32例合并再生障礙性貧血，占同期分娩總數(shù)的0.82‰。32例孕婦年齡20～39周歲，平均25歲；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；26例孕前已確診再障，病程3～10年，6例妊娠期發(fā)病；2例呈急性型，30例為慢性型。實驗室檢查示，30例骨髓穿刺檢查示增生低下或增生不良，血液檢查全部異常，血紅蛋白最低為22 g/L, 細胞最少為1.4×108/L, 血小板最少為161.4×109。

32例再生障礙性貧血孕婦中，中期引產(chǎn)14例，產(chǎn)后出血2例，其中1例達1 300 mL; 18例妊娠至晚期，經(jīng)陰道分娩13例(平均產(chǎn)后出血量為360 mL)、剖宮產(chǎn)5例(平均出血量為520 mL), 剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血量顯著高于陰道分娩者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。18例妊娠至晚期的產(chǎn)婦中，1例產(chǎn)婦系經(jīng)產(chǎn)婦，未接受產(chǎn)前檢查，孕35周并發(fā)重度妊高征、心衰急診入院，對癥治療24 h后心衰仍無法控制而行剖宮產(chǎn)術，術后心衰加重搶救無效死亡。圍產(chǎn)兒死亡2例(1例死胎，1例于出生后2 h死亡)，此3例均為妊娠期發(fā)生再障。

2護理

2.1　病情監(jiān)測

由于妊娠可使再障病情加重，患者入院后應絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征、出血情況、水腫程度、血象及骨髓象的變化，如病情嚴重，經(jīng)治療后難以繼續(xù)維持妊娠者，應果斷終止妊娠。

2.2　心理護理

妊娠合并再障常常會給孕婦帶來很大的心理壓力，護理人員應主動關心患者，加強宣教并進行針對性的心理指導，一方面講解疾病及分娩相關知識，使患者了解妊娠分娩的危險，另一方面告知患者醫(yī)護人員定會盡責盡力保護其母嬰平安，并列舉成功病例，以增強患者安全感。將積極的心理支持貫穿于整個住院期間，幫助患者保持良好的身心狀態(tài)，積極配合醫(yī)護人員進行各種治療及護理措施，順利度過中期妊娠，爭取晚期妊娠，適時終止妊娠[3]。

2.3　分娩期過程中的護理

關于再障孕婦分娩方式的選擇，應以陰道分娩為主，盡量減少手術分娩，除非有產(chǎn)科指征。產(chǎn)前給予輸新鮮血，可輸成分血，使患者Hb>80 g/L，血小板計數(shù)在(30～50)×109/L, 臨產(chǎn)后給予廣譜抗生素預防感染，作好輸血準備，適當使用宮縮劑，以加強產(chǎn)力，適時縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦過度屏氣增加腹壓，造成顱內出血[4]。第三產(chǎn)程應使產(chǎn)婦保持情緒穩(wěn)定，為預防產(chǎn)后出血，除給予縮宮素加強宮縮外，還應安慰產(chǎn)婦，告知產(chǎn)婦臨產(chǎn)后出現(xiàn)的征象，產(chǎn)后出血與產(chǎn)婦的情緒具有相關性，囑其不要過分激動，保持情緒平穩(wěn)，從而預防產(chǎn)后出血的發(fā)生[5]。

2.4　剖宮產(chǎn)術的監(jiān)護

對有手術指征的患者，按醫(yī)囑進行術前準備，本組共剖宮產(chǎn)5例，術前均給予間歇多次輸新鮮血和成分血以及一般營養(yǎng)制劑支持療法，并做好心理護理，減輕患者對手術的恐懼感。術后嚴密觀察生命指征、腹部切口、宮縮、陰道惡露等情況，給予縮宮素及抗生素靜脈滴注，加強子宮收縮，以防發(fā)生產(chǎn)后出血及感染。

2.5　產(chǎn)褥期處理

密切觀察患者病情變化，密切觀察有無陰道流血以及特殊的主訴癥狀出現(xiàn)，注意有無齒齦、皮膚、黏膜、消化道及泌尿道等出血，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生進行及時處理。保持會陰、口腔、皮膚清潔，預防感染。

2.6　新生兒監(jiān)護

注意保暖，必要時置暖箱進行觀察護理[6]，根據(jù)需要給予低流量間歇吸氧，并預防感染和出血，降低新生兒病死率。

3討論

妊娠合并再障在產(chǎn)科領域比較罕見，中國國內報道妊娠合并再障占分娩總數(shù)0.3‰～0.8‰[7], 本研究占同期分娩總數(shù)的0.82‰，與報道基本相符。妊娠合并再障臨床以貧血、出血、感染為主要表現(xiàn)[8]，一經(jīng)確診，如不能給予及時的治療處理，其并發(fā)癥可能會給孕婦帶來極大的痛苦，甚至危及生命，因此應引起廣大醫(yī)護人員的高度重視。妊娠時，由于母體各系統(tǒng)的變化，可使再障病情加重，使病情惡化[9]。由于妊娠期間血液相對稀釋，可使貧血加重，易發(fā)生心臟病甚至心衰。由于血小板、白細胞降低而防御功能降低，可引起嚴重出血如牙齦出血、鼻出血等，常導致呼吸道/泌尿道感染，宮腔內胎盤剝離創(chuàng)面更易發(fā)生出血及感染，甚至可引起敗血癥或膿毒血癥，或為致死的主要原因。

在早孕期(<12周)，如血紅蛋白<60 g/L, 病情穩(wěn)定，狀態(tài)好，孕婦可在嚴密的監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。如血紅蛋白<40 g/L, 經(jīng)治療改善以及妊娠初發(fā)病例，應以終止妊娠為宜。對妊娠中晚期的再障孕婦，一定要把好妊娠關，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，系統(tǒng)監(jiān)護孕產(chǎn)婦及胎兒宮內發(fā)育情況，防止并發(fā)癥，尤其妊娠晚期是各種并發(fā)癥的高發(fā)階段，需要保護性隔離[10], 避免患者接觸傳染源，最好能間隔住院，給予系統(tǒng)全面的監(jiān)護及治療。對妊娠合并再障的孕婦也應做好飲食宣教，告知患者及家屬食品中營養(yǎng)成分的互補作用，指導孕婦進食富含維生素、鐵、鈣、磷的食物及優(yōu)質蛋白質，如新鮮水果、木耳、海帶、動物肝臟、牛奶等。

雖然有文獻[11]報道，不同分娩方式下的產(chǎn)后出血量無顯著差異，但本研究中可見剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量顯著高于陰道分娩，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。尚有文獻[12]報道，妊娠合并再障患者除非有產(chǎn)科指征，否則應盡量避免行剖宮產(chǎn)術，以防增加損傷、產(chǎn)后出血及感染的機會。本組案例分析顯示，妊娠合并再障若無產(chǎn)科指征，其分娩方式的選擇應以陰道分娩為主，且分娩時除注意盡量縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程保持情緒平穩(wěn)外，胎兒娩出后應立即腹部加壓沙袋，以防心力衰竭[13]或產(chǎn)后出血的發(fā)生。

由于再障患者血小板量的減少和質的異常以及血管脆性和通透性的增加，可發(fā)生皮膚、牙齦、鼻、胎盤、消化道及顱腦等部位出血[14]。同時，由于血細胞減少使機體抵抗力下降，故易發(fā)生感染。對妊娠合并再障患者進行治療時應避免肌肉注射，盡量減少靜脈穿刺次數(shù)，避免多次穿刺后出血和淤血現(xiàn)象，可在靜脈輸液前先進行抽血化驗，并做到“一針見血”[15]。輸血時應給予新鮮血輸入，以保持凝血因子，注意加強支持治療，輸注血小板、丙種球蛋白等，以糾正貧血狀態(tài)，增強其抗感染能力。進行各種治療時嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，加強觀察，以免發(fā)生輸血、輸液反應及感染；對皮膚有淤點淤斑者禁止熱敷和酒精擦浴，有牙齦出血者忌食堅硬類食物，并禁用牙刷和牙簽，刷牙或護理人員做口腔護理時，動作要輕柔，防止由于損傷而引起齒齦出血及繼發(fā)感染。

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收稿日期:2015-03-21

中圖分類號:R 473.71

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-154-02

DOI:10.7619/jcmp.201516051