羅 菁，賈 波

（成都中醫(yī)藥大學，四川成都 610075）

鄧中甲教授，是我校方劑學學科學術帶頭人，享受國務院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)臨床工作40余年，學識淵博、醫(yī)術精湛，臨床經(jīng)驗豐富，對臨床靈活運用溫膽湯治療諸多疑難癥有獨到見解，應用范圍廣，效果顯著。有幸侍診師側，深感受益匪淺，現(xiàn)將其臨床加減運用溫膽湯的經(jīng)驗淺述如下。

1 對溫膽湯的認識

溫膽湯最早見于《外臺秘要》卷17引《集驗方》，方中生姜四兩，半夏二兩（洗），橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚（灸），甘草一兩（灸），治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”。至《三因極一病證方論》中所載3首同名溫膽湯中有兩方組成完全相同，均在《集驗方》原方基礎上加茯苓一兩半，大棗一個，生姜減為五片［1］。原書卷九記載：“溫膽湯治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也。此藥主之，又治驚悸。半夏（湯洗七次）、竹茹、枳實（麩炒，去瓤）各二兩，陳皮三兩，甘草一兩（炙），茯苓一兩半，右剉為散。每服四大錢，水一盞半，加生姜五片、大棗一枚，煎七分，去滓。食前服。”［2］在本書卷十記載：“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾；氣郁生涎，涎與氣搏變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，或四膚浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！本硎疁啬憸M成與煎服法同卷九［3］。現(xiàn)臨床上最常用之溫膽湯出自《三因極一病證方論》，鄧老認為整方從構成來講，微微偏涼，但可通過劑量的靈活運用和配伍減少增加清熱之力，以治療痰熱引起的各種疾病。

2 病例舉隅

2.1 失眠

李某，男，53歲，失眠三年余，入睡困難，夢多易醒，頭暈，右耳耳鳴半年左右，精神較差，其余可，舌微紅，苔黃厚膩，脈弦滑。辨證為痰熱擾心，治以清化熱痰、鎮(zhèn)潛安神。方以黃連溫膽湯加味，擬方予下：黃連 10g，法半夏 12g，竹茹 15g，枳實 15g，陳皮 12g，茯苓 20g，生甘草 3g，生龍骨（先煎）20g，生牡蠣（先煎）20g，炒酸棗仁 30g，柏子仁 30g，珍珠母（先煎）20g，合歡皮15g，夜交藤 15g。4劑，水煎服。二診：服上方后耳鳴減輕，睡眠狀況也有所改善，后以原方加減續(xù)服。

按語：本證患者失眠時間較久，且入睡困難，夢多易醒，舌微紅，苔黃厚膩，脈弦滑，提示本證為痰熱擾心、心神不安之失眠。痰熱上擾清竅，可出現(xiàn)耳鳴，頭暈。治療上清化熱痰、鎮(zhèn)潛安神，方用黃連溫膽湯加味。溫膽湯中半夏為君，橘紅為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰，二者相輔相成，增強燥濕化痰之力，體現(xiàn)治痰先治氣，氣行則痰消之意。佐以茯苓一方面健脾滲濕，以杜生痰之源；另一方面茯苓擅長平?jīng)_降逆，可針對痰氣凌心，上擾清陽所致頭暈目眩，耳鳴等癥。方中竹茹“入膽、胃二經(jīng)”“竹茹輕可去實，涼能去熱，苦能降下，專清痰，為寧神開郁佳品”（《藥品化義》），現(xiàn)代《臨床中藥學》［4］認為竹茹的功效是：清化熱痰、除煩止嘔。“枳實味苦、酸，寒、微寒，主治胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急、痞痛、逆氣、脅風痛，安胃氣，止溏泄，明目?！保ā侗静萁?jīng)注集》）“枳實，枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”（《本草綱目》）。枳實“消食瀉痰，滑竅破氣”（《本經(jīng)逢原》），可見枳實破痰消積、化痰除痞之功顯著。臨床上鄧老常用枳實、竹茹相配或增大二者用量來清化熱痰、行氣消積?！端貑枴つ嬲{論》記載“胃不和則臥不安”，二藥相配可行氣消積，調和胃氣，使胃氣和則眠自安。方中加入黃連入心經(jīng)清瀉心火，以增強全方清熱之力。在黃連溫膽湯基礎上加入生龍骨、生牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)心安神，炒酸棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。考慮失眠已久，幾組安神藥劑量偏大，加大安神之力，方能奏效。

2.2 瘰疬

王某，女，29歲，頸部淋巴結結核，不紅不痛，自覺喉中有痰，全身乏力，發(fā)熱口干，舌偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，問及平日脾氣易急躁。辨證氣滯痰凝、痰郁化熱，治以理氣化痰、開郁清熱、軟堅散結。方以溫膽湯加半夏厚樸湯加味，藥物如下：法半夏12g，竹茹15g，枳實 15g，陳皮 12g，茯苓 20g，生甘草 3g，厚樸15g，蘇葉 15g，生姜 3g，夏枯草 15g，連翹 15g，知母15g，黃柏 15g，白芥子15g，浙貝 15g，海蛤殼（先煎）15g，瓦楞子（先煎）15g，莪術 15g。4劑，水煎服。二診：發(fā)熱乏力癥狀有所改善，原方加減續(xù)服。

按語：西醫(yī)所謂頸淋巴結結核，屬中醫(yī)“瘰疬”范疇，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》謂：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結核是也?；蛟诙昂?，連及頤頜，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费裕骸榜ю哒撸劾廴缲炛?，連接三五枚。”此案因平日易忿郁惱怒，使肝氣失于條達，氣機郁滯，津液不得正常輸布，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝，壅結頸前，故形成瘰疬。痰濕郁久化熱，可見發(fā)熱口干，舌偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。方用溫膽湯加半夏厚樸湯加味治療，半夏厚樸湯原方主治“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”（《金匱要略》），是治療情志不舒，痰氣互結所致梅核氣的常用方。鄧老用此方考慮頸部淋巴結結核和梅核氣病機均為痰氣互結，只是病變部位一個在頸項兩側或頜下，一個在咽喉，此方行氣散結、降逆化痰，加強溫膽湯理氣化痰之功。方中加枳實、竹茹化痰軟堅散結，夏枯草、連翹清熱化痰散結，白芥子、浙貝、海蛤殼、瓦楞子除濕軟堅散結，莪術化瘀軟堅散結，知母、黃柏清火除煩，諸藥合用，既可理氣化痰，又可開郁清熱、軟堅散結。

3 體會

失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，其病位主要在心，與肝、脾、腎等密切關系。鄧老謂現(xiàn)在臨床所見失眠多病因病情復雜，臨床上需辨證論治，之所以多用溫膽湯治療失眠，一是因四川地區(qū)濕氣本重，濕易困脾，脾困則運化水濕之力不足，濕聚為痰，痰濁內(nèi)生，郁久而化熱，加之人們又嗜食辛辣味厚之物，故臨床上失眠常以濕熱、痰熱為患；正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐》謂：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火積痰郁，而致不寐者多矣?！倍青嚴献駨摹秲?nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”，強調胃氣的調和，溫膽湯既可理氣清熱化痰，又可和胃利膽，故臨床上見痰熱為病之失眠均可用溫膽湯加減治療。但要注意臨床上應辨證論治?，F(xiàn)代人們工作壓力大，所以肝火擾心之失眠以及老年人心腎不交之失眠臨床也多見，因其病情復雜，鄧老治療各類型失眠常配伍鎮(zhèn)心安神（珍珠母、生龍骨、生牡蠣）、養(yǎng)心安神（炒酸棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤）、祛痰開竅安神（石菖蒲、遠志）等幾組安神藥一起使用以全面兼顧，加強安神效果。另外，鄧老也強調失眠，尤其是失眠已久者病情一般比較頑固，短時收效甚微，需要長期服藥方可見效。臨床上也要注意配合精神療法，消除患者顧慮和緊張情緒，保持心情舒暢。

鄧老在治療淋巴結結核、皮下脂肪瘤等屬中醫(yī)無形之痰聚集于身體某處的病證，都常用溫膽湯為基礎方加軟堅散結之藥治療。常用軟堅散結藥對如枳實、竹茹化痰軟堅散結，白芥子、浙貝、海蛤殼、瓦楞子除濕軟堅散結，海藻、昆布消痰軟堅散結。若兼見熱證，配伍夏枯草、連翹清熱化痰散結。此類病病程一般較長，考慮病久多瘀，故又常配伍三棱、莪術化瘀軟堅散結。鄧老強調此類病病程較長，需長期服藥治療，每三月可以復查一次，看包塊大小變化。臨床上鄧老用溫膽湯加減治療此類病證療效頗佳，使多數(shù)患者免除了手術之苦。

綜上，我們從溫膽湯的來源分析及臨床病案舉例分析，可見鄧老使用溫膽湯治療臨床各種疾病且療效頗佳?！肮植《嗵怠保瑴啬憸鳛槔須忪钐祷痉?，歷代許多醫(yī)家通過精確的辨證論治，靈活化裁用溫膽湯加減治療臨床諸多怪病，如抑郁性精神病、癔病、腦動脈硬化型精神病［5］、兒童抽動癥［6］等。由此可見，一首方劑通過劑量的變化，藥物的配伍靈活化裁后可廣泛應用于臨床多種疾病。要想靈活運用一方，這需要我們在牢牢掌握方劑主治功效及配伍結構的同時，還要對古今醫(yī)家運用此方經(jīng)驗有足夠的了解，當然與自己的臨床觀察也是密不可分的。

［1］鄧中甲.方劑學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：323.

［2］宋·陳言.三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：111.

［3］宋·陳言.三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：133.

［4］張廷模.臨床中藥學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：265.

［5］盧文章，何朝云.溫膽湯治療精神病 3例［J］.安徽中醫(yī)學院學報，1995，14（4）：48.

［6］李潤榮.溫膽湯加減治療兒童抽動癥［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1996，20（1）：13.