楊璞葉 劉蒲芳 楊 震 王少波 西安市北方醫(yī)院 (西安 710043 )

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

楊震教授治療重癥手足口病腦炎經(jīng)驗(yàn)*

楊璞葉 劉蒲芳 楊 震△王少波△西安市北方醫(yī)院 (西安 710043 )

目的：總結(jié)楊震教授對(duì)重癥手足口病腦炎的病因病機(jī)見(jiàn)解和具體治療方法。方法：依據(jù)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，結(jié)合典型醫(yī)案分析總結(jié)。結(jié)論：楊震教授抓住重癥手足口病郁熱本質(zhì)，依據(jù)“治病求本”、“審癥求因”原則，采用通腑泄熱、熄風(fēng)法，組方仙方承氣湯，降濁、升清，宣暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣，可阻斷、逆轉(zhuǎn)病情，結(jié)合患兒及疾病特點(diǎn)直腸給藥，在重癥手足口病腦炎的治療中療效顯著、操作簡(jiǎn)單、易于接受。

手足口病是一組腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)急性傳染病。發(fā)病以夏、秋季節(jié)最多。以手、足、口腔等部位皮膚黏膜的斑丘疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，一般預(yù)后良好。但少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦干腦炎、無(wú)菌性腦脊髓膜炎、神經(jīng)源性肺水腫等重癥表現(xiàn)，甚至心肺衰竭導(dǎo)致死亡。但對(duì)于重癥病例，目前無(wú)特效治療。導(dǎo)師楊震教授運(yùn)用通腹泄熱涼肝息風(fēng)法采用仙方承氣湯直腸滴入治療重癥手足口病腦炎療效顯著， 現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病因病機(jī) 西醫(yī)認(rèn)為手足口病系腸道病毒通過(guò)呼吸道或消化道進(jìn)入體內(nèi)，侵入局部黏膜上皮細(xì)胞及周圍淋巴細(xì)胞停留和繁殖，通過(guò)兩次病毒血癥，出現(xiàn)手足的斑丘疹、皰疹，口腔皰疹等癥狀，即手足出疹期，部分可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)展至重癥的神經(jīng)系統(tǒng)受累期，其早期表現(xiàn)為：持續(xù)高熱、肢體末梢冰冷、心率、呼吸加快、血壓升高、煩躁、易驚、抖動(dòng)、易激惹、抽搐等癥狀。由于神經(jīng)系統(tǒng)受累，植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)張力降低，胃腸運(yùn)動(dòng)受抑制，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱、排便不暢等胃腸功能障礙，使腸道病毒大量繁殖入血。使病情進(jìn)一步加重進(jìn)展至心肺衰竭前期及心肺衰竭期而危及生命。

導(dǎo)師認(rèn)為本病歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“外感濕熱病”范疇[1]，適用衛(wèi)、 氣、 營(yíng)、 血辨證。濕熱疫毒，經(jīng)口鼻而入，口氣通于胃，鼻為肺之竅，且有“斑出陽(yáng)明，疹出太陰”，故臟腑病位在肺在胃， 肺失宣肅，胃失和降，濕熱邪氣內(nèi)踞氣分，化燥成溫，與手陽(yáng)明大腸積滯相結(jié)，致陽(yáng)明腑實(shí)。燥屎內(nèi)結(jié)則閉塞氣機(jī)、熱結(jié)腸腑，胃中濁熱，上熏神明，則見(jiàn)腹?jié)M、便秘、神昏譫語(yǔ)；氣血壅塞于里，陽(yáng)氣不達(dá)四肢，則高熱而四肢厥冷；氣血內(nèi)閉，不行于外可見(jiàn)脈沉伏，血壓升高；邪熱逼肺，肺氣上逆，則喘促氣急；溫?zé)嶂盁o(wú)外泄之路而逼入營(yíng)陰，熱傷營(yíng)陰則心煩躁擾，易激惹，脈細(xì)數(shù)；熱邪深入營(yíng)分，熱傷心營(yíng)，引動(dòng)肝風(fēng)則手足瘛瘲。若營(yíng)分邪熱未能透熱轉(zhuǎn)氣，則熱擾心神，邪入心包，進(jìn)一步可深入血分，瘀熱互結(jié)，血脈瘀阻，臟器衰竭，內(nèi)閉外脫，氣隨血脫而死亡。

辨證論治 導(dǎo)師認(rèn)為， 郁熱是各種溫病的共同本質(zhì)，貫穿于溫病的各個(gè)階段。其關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，郁熱外出之路不暢。手足口病重癥病機(jī)為濕熱之邪深入陽(yáng)明，化燥成溫，阻滯氣機(jī)，進(jìn)而熱毒逼入營(yíng)分，深入血分。治宜通腹、泄熱、熄風(fēng)。具體方法為：仙方承氣湯(大黃15g，枳實(shí)、厚樸各10g，僵蠶6g，蟬蛻3g)加水100mL煎取20mL，20min 內(nèi)直腸滴入，1d2次。治療2d。方用大黃為君藥苦寒通降，瀉熱通便，滌蕩胃腸實(shí)熱積滯；臣以厚樸苦、溫，下氣除滿，枳實(shí)苦、寒，行氣消痞；三藥合用使熱結(jié)得下，里熱下趨而解，氣機(jī)宣暢，陽(yáng)氣敷布外達(dá)。方中僵蠶， 輕浮而升，清熱解郁，既能熄風(fēng)止痙，又能化痰定驚；蟬蛻味甘咸性寒，升浮宣透，宣毒透達(dá)，既能疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，又能涼肝熄風(fēng)止痙；兩藥共為佐藥可透達(dá)郁熱。

朱丹溪云“人間治疫有仙方：一兩僵蠶二大黃”“治瘟疫宜補(bǔ)、宜散、宜降”導(dǎo)師認(rèn)為上方小承氣湯使里熱下趨以降濁，僵蠶、蟬蛻生浮宣透以升清，五藥合用使邪有出路，故名仙方承氣湯。藥雖各異，抓住了“熱”、“毒”、“動(dòng)風(fēng)”的病機(jī)。本方體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)“治病求本”、“審癥求因”的思想， 共奏泄熱通腹，透熱轉(zhuǎn)氣，涼肝息風(fēng)止痙之效?？紤]該病以兒童為多，口服藥物多有不依從， 且因口腔皰疹，患兒多哭鬧拒藥， 且直腸給藥，減輕了胃肝的刺激，同時(shí)，減少了胃肝對(duì)藥物的降解，吸收好、 易于接受。

現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃含有蒽醌及其苷類等化學(xué)物質(zhì)，可作用于胃動(dòng)素、膽囊收縮素及血管活性腸肽等胃腸激素[2]具清熱瀉下，調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎和抗病原微生物等作用;枳實(shí)可促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)功能， 其作用可能與血漿胃動(dòng)素水平升高和提高膽堿能神經(jīng)功能[3]有關(guān); 厚樸對(duì)正常胃腸電活動(dòng)有興奮作用，而且可明顯改善內(nèi)毒素休克時(shí)胃腸電的抑制[4]; 共同作用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速毒物排泄，進(jìn)一步增強(qiáng)解毒抗炎作用。僵蠶含蛋白、脂肪、有多種微量元素，其蛋白質(zhì)可刺激腎上腺皮質(zhì)、有止驚、抗凝、抗血栓、促纖溶的作用、催眠作用；對(duì)G十菌、霉菌有中等強(qiáng)度的抑制作用[5]。蟬蛻：含有眾多的氨基酸類、蛋白質(zhì)、甲殼質(zhì)和酚性化合物及多種微量元素，具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥[6]、鎮(zhèn)靜[7]、抗腫瘤、抗過(guò)敏作用[8]，直腸給藥吸收總量比口服給藥高，與靜脈吸收總量相當(dāng)[9]。因此上方可使大量腸道病毒和毒素從大便排出，提高腸粘膜屏障作用及免疫調(diào)節(jié)作用。仙方承氣湯直腸給藥效佳、安全、簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)，一定程度可阻斷、逆轉(zhuǎn)手足口病重癥患兒病情。

典型病例 患兒周某，男，4歲，因發(fā)熱3天，出疹2d于2014年7月15日02時(shí)50分入院。入院前3天發(fā)熱，測(cè)體溫最高39.6°C，多次予“美林”退熱，效果不佳。2天前手足心出現(xiàn)皮疹，口腔出現(xiàn)皰疹，訴頭痛，精神、食納差，睡眠不佳，咳嗽有痰，當(dāng)天無(wú)大便，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈沉數(shù)。入院查體：體溫39.8℃，脈搏112次/ min， 血壓92/60mmHg，精神差，雙手足心可見(jiàn)丘疹、皰疹，口腔見(jiàn)多處皰疹。咽部充血。頸軟。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率112 次/ min，律齊，腹部飽滿，腸鳴音2次/ min。門診血常規(guī)：WBC6.21×109，予利巴韋林、喜炎平、美洛西林、氫化可的松及物理降溫等治療，體溫下降至38.0℃。9時(shí)體溫再度上升，患兒訴頭痛，出現(xiàn)抖動(dòng)。查體：體溫39.8°C ，脈搏140 次/ min，血壓100/60mmHg，精神差，頸部有抵抗。雙肺呼吸音粗。心率140 次/ min，腸鳴音4次，四肢涼。查血、 尿常規(guī)、肝、 腎功正常， 血糖7.3mmol/L，EV71抗體陽(yáng)性。心肌酶譜：輕度異常；胸片：兩肺紋理增重。診斷：重癥手足口病、腦炎，予頭枕冰袋物理降溫、吸氧、呋塞米、氫化可的松等治療。白天抖動(dòng)減少，但仍頭痛、持續(xù)高熱，體溫最低39.4℃，18時(shí)30分，腹透：腸脹氣。予中藥直腸滴入，19時(shí)解黃色堅(jiān)硬大便10余枚后，熱漸退，頭痛緩解，夜間睡眠好，血壓漸降，偶有易驚、無(wú)抖動(dòng)。7月16日8時(shí)查房，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)易驚、無(wú)抖動(dòng)。查體：體溫37.0℃，脈搏100次/ min，血壓90/60mmHg，神志清，精神可，頸部無(wú)抵抗。心率100 次/ min，律齊，腸鳴音5次/ min。四肢溫暖，鞏固治療，于7月22日癥狀消失復(fù)查正常出院。

討 論 手足口病雖為自限性疾病， 但少數(shù)可發(fā)生重癥危及生命，近年由于EV71感染增加，重癥病例增多，死亡病例上升，存活病例可有嚴(yán)重后遺癥，預(yù)后差。因此，重癥手足口病的防治是本病的研究重點(diǎn)。但其治療尚無(wú)特效方法，西醫(yī)僅予靜脈用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、脫水等對(duì)癥治療，費(fèi)用高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，效果不理想。因此，如何從大量的普通病例中發(fā)現(xiàn)重癥病例，及早的治療阻斷病情進(jìn)展，是降低病死率的關(guān)鍵。筆者從楊教授治療重癥手足口病的方法中悟出以下幾點(diǎn)： 認(rèn)清溫病郁熱本質(zhì)，給郁熱外出之路。不可簡(jiǎn)單以治熱以寒，以重為要，否則，寒則塞而不流，氣機(jī)不通，應(yīng)針對(duì)病因，宣暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣，逆轉(zhuǎn)病情；強(qiáng)調(diào)“治病求本”、“審癥求因”，手足口病重癥表現(xiàn)為動(dòng)風(fēng)，但動(dòng)風(fēng)原因有實(shí)有虛之分，在衛(wèi)、在氣、在營(yíng)、在血之別，本病為氣分實(shí)熱，引動(dòng)肝風(fēng)，或心營(yíng)熱盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，如僅以涼肝息風(fēng)之劑，無(wú)異于“揚(yáng)湯止沸”，治以仙方小承氣湯攻下熱結(jié)，宣暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣，方有“釜底抽薪”之妙，若一見(jiàn)動(dòng)風(fēng)就認(rèn)為在血、在肝僅予涼肝、熄風(fēng)是不全面的；辨證論治，藥證相宜：《薛生白濕熱病篇》：“濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通者，熱邪閉結(jié)胃腑，宜承氣湯下之?！北静闇匦叭肜?，濕熱化燥，與手陽(yáng)明大腸積滯相結(jié)，致陽(yáng)明腑實(shí)，已成可下之證，雖有熱結(jié)，但以痞滿為甚，病情尚輕，且小兒稚嫩之體，故用小承氣湯通和胃腸之氣，而不予大承氣湯；本病陽(yáng)明燥結(jié)與郁熱互為因果，惡性循環(huán)，但陽(yáng)明燥結(jié)為元兇。何秀山：“胃之支脈，上絡(luò)心腦，一有邪火壅閉，即堵神明出入之竅，故昏不識(shí)人?！标?yáng)明燥結(jié)，常壅神明，治療以清陽(yáng)明燥熱為重，此為伏其所主，先其所因；直腸給藥，可使藥物直達(dá)病所，且吸收好、易于接受，也避免了胃腸道刺激，同時(shí)可減少肝、胃對(duì)藥物的降解[10]。

總之，導(dǎo)師認(rèn)為手足口病的治療關(guān)鍵在于重癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療。陽(yáng)明熱結(jié)可作為重癥手足口病的早期預(yù)警癥狀，早期用仙方承氣湯可阻斷和逆轉(zhuǎn)病情，縮短療程，改善預(yù)后。

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(收稿2014-08-20；修回2014-09-17)

*楊震全國(guó)名老中醫(yī)藥專家工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號(hào))

手足口病/并發(fā)癥 腦炎/中醫(yī)藥療法 泄熱 中醫(yī)師 @楊震

R725.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.036

△西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安710000)