田文紅 何 晶 陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科(西安 710003)

米烈漢主任醫(yī)師治療糖尿病經(jīng)驗

田文紅 何 晶 陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科(西安 710003)

目的：介紹米烈漢主任醫(yī)師治療糖尿病臨床經(jīng)驗。方法：跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)辨證思路和臨床特長。結(jié)論：米烈漢主任醫(yī)師認為治療糖尿病主張從腎論治消渴病病因病機，從腎論治消渴本病和并病的臨證經(jīng)驗。

糖尿病(Diabetes Millus,DM)是一組以胰島素分泌缺陷和胰島素生物作用障礙導(dǎo)致的慢性血糖升高為主要特征的代謝疾病群，臨床典型癥狀包括“三多一少”，實驗室檢查可表現(xiàn)為高血糖，糖尿，葡萄糖耐量減低以及胰島素釋放試驗異常。而長期持續(xù)的高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致機體各種并發(fā)癥發(fā)生，有臨床調(diào)查表明，糖尿病并發(fā)癥臨床發(fā)生率為70%以上[ 1]，導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降，甚至危及生命。屬于中醫(yī)消渴病范疇。目前糖尿病發(fā)病率在全球呈高速增長趨勢，我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病防治研究成為臨床熱點[2]。米烈漢教授，全國第三，四，五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50載，主攻內(nèi)科疑難雜病，尤其在糖尿病，甲狀腺疾病等內(nèi)分泌代謝疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師伺診所見諸多，乏于盡陳?，F(xiàn)將米烈漢教授運辨治消渴病的經(jīng)驗介紹如下。

1 從腎論治消渴病病因病機 米師診治消渴病多從腎虛入手，而不拘于“陰虛燥熱”之說。認為消渴病“三多一少”的臨床癥狀雖與肺胃陰虛燥熱有關(guān)，但關(guān)鍵在腎氣虧虛?！端貑枴?逆調(diào)論》云:“腎者水臟, 主津液?！苯蛞菏菭I養(yǎng)人體的重要物質(zhì), 具有滋潤、濡養(yǎng)臟腑肢節(jié)的生理功能。腎臟對于津液的主宰作用, 主要表現(xiàn)在腎之精氣, 腎寓元陰元陽，為水火之宅。腎之元陰是機體陰液之源，“五臟之陰非此不能滋”。腎之元陽是機體生命活動的動力, 具體表現(xiàn)為氣化功能。人體之津液, 都要通過腎的蒸騰氣化, “清者”上升,輸布全身; “濁者”下降，形成尿液。而病消渴者, 腎臟多乏于藏精,氣化不能, 既不能蒸騰津液以上行，又不能行氣化以攝州都，故上為煩渴不止，下為小便頻數(shù)，甚至飲一溲一。《景岳全書·三消干渴》“又有陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，水虧于下之消證也。”米師認為，導(dǎo)致腎虛的原因由于稟賦不足，腎臟本虛，復(fù)因調(diào)攝失當，恣情縱欲房室不節(jié)，或是勞傷過度、病久及腎、年高腎虧等。消渴初起，肺胃陰虛，久及真陰，陰損及陽，致使腎臟開闔失司，固攝無力，水谷精微不能吸收，直趨下泄則尿多味甜。消渴病日久，氣陰兩傷，常見陰陽俱虛諸證，病機的關(guān)鍵更在于腎?！鹅`樞·五變》:“五臟皆柔弱者,善病消癉…” ，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腎脈……微小為消癉?！币虼?，糖尿病易感之人更是由于腎氣虧虛導(dǎo)致疾病發(fā)生。 “年過四十，陰氣自半”，人到中年，由于腎精空虛，不足以滋養(yǎng)五臟六腑，加之勞倦內(nèi)傷，致使人體的五臟功能減退，乃至出現(xiàn)消渴等病證。糖尿病多發(fā)于中老年人的原因亦是源于腎氣虧虛?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“故春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也?！彪S著人類社會發(fā)展，生活方式改變，工作學(xué)習(xí)節(jié)奏加快，大多數(shù)患者都不同程度存在“生病起于過用”現(xiàn)象。因此，在消渴病的治療過程中，除藥物治療外，還要告知患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸有度，飲食有節(jié)，調(diào)攝情志，重視保腎是防治消渴病的通則。

2 從腎論治消渴病臨證經(jīng)驗 2.1 消渴病本病 一直以來，諸多醫(yī)家多根據(jù)消渴病 “三多”癥狀之偏重按照上，中，下三消論治[3-4]。米師認為消渴諸病，謹守腎氣虧虛的核心病機，當以治腎為先，兼調(diào)臟腑。確立滋補腎陰是治療消渴病基本大法。正如《景岳全書》中所言“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。隨著病情發(fā)展，陰損及陽，陰陽兩虛則輔以補腎氣，溫腎陽等?；痉絼┦橇兜攸S丸加葛根，肉桂，五味子。六味地黃丸出自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，是補腎陰的著名方劑。該方以其“三補三泄”的配伍特點，通過靈活加減，更可以在以本虛標實為特點的糖尿病中得到充分的發(fā)揮。并輔以肉桂陰中求陽，陰陽共生，佐五味子兼補五臟?！侗静萁?jīng)疏》：五味子專補腎，兼補五臟，腎藏精，精盛則陰強，收攝則真氣歸元，而丹田暖，腐熟水谷，蒸糟粕而化精微，則精自生，精生則陰長，故主如上諸疾也。葛根升陽布津,載津液上行,與熟地、山藥相伍, 共補腎陰, 若肺胃陰虛，輔以沙參，麥冬，天冬，石斛等滋陰虛，生津液，若陰虛內(nèi)熱明顯者，黃柏，知母，地骨皮等瀉相火，堅真陰。

2.2 消渴病并病 米師認為，消渴病是慢性疾病，五臟虛損日久，必然變生熱，毒，痰，瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致氣滯，內(nèi)熱，痰濕，瘀血膠結(jié)，虛實夾雜，久而久之, 遂生諸癥。出現(xiàn)各種并發(fā)癥，米師稱之為消渴病并病。米師認為或因腎氣不足，水失氣化，內(nèi)停為痰；脾陽失于腎之溫煦，運化失司，濕聚生痰；氣為血之帥，氣虛推動血行無力，而成瘀；陰虛火旺，煎灼營血則成瘀；陽虛則寒，陰寒凝滯而致瘀。痰濁內(nèi)生，加之氣機失調(diào)則痰濁阻絡(luò)而致瘀。痰瘀內(nèi)阻，產(chǎn)生消渴病變病。痰瘀阻滯于眼脈, 發(fā)為消渴目病; 阻滯于足部經(jīng)脈, 發(fā)為消渴壞疽;瘀阻絡(luò)脈, 發(fā)為消渴痹病; 瘀阻宗筋, 發(fā)為消渴陽痿等等。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥, 在早期即可發(fā)病生, 臨床以肢體對稱性麻木、疼痛最為多見，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5]?！兜は姆ā吩? “腎虛受之, 腿膝枯細, 骨節(jié)痠痛”。米師認為消渴日病久, 氣陰兩傷, 氣虛血瘀，久病及腎，久病及絡(luò)，四肢局部經(jīng)絡(luò)或不榮或不通而痹阻，稱之為消渴痹之證,以補腎活血為法，方選芪丹地黃湯化裁(六味地黃丸加黃芪，丹參，地龍，雞血藤等)。方中六味地黃湯是所有地黃丸類方的基礎(chǔ)方，滋補腎陰，重用黃芪，丹參補氣活血，地龍，雞血藤則作為米師治療消渴痹的疏經(jīng)通絡(luò)的常用對藥。諸藥合用，共收補腎活血，通經(jīng)活絡(luò)之功。若以下肢發(fā)涼疼痛為主; 佐入木瓜舒筋活絡(luò); 懷牛膝補肝腎, 強筋骨;若以上肢麻木疼痛為主姜黃、桑枝以通經(jīng)活絡(luò), 活血散瘀止痛。

消渴病目病以糖尿病視網(wǎng)膜病變最多。多表現(xiàn)為視力下降或視野缺損，甚至失明。金代劉河間在《宣明論方》中稱“消渴者可變?yōu)槿该せ騼?nèi)障’, 元代張子和在《儒門事親》中稱“夫消渴者，多變聾盲，瘡廯，痤痱之類’。米師指出其病機為肝腎精血虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標。肝藏血、腎藏精, 肝開竅于目, 目得血能視, 腎開竅于耳, 耳得養(yǎng)則能聞, 精血不能上承以濡養(yǎng)耳目,兼之痰瘀阻滯脈絡(luò)，故成內(nèi)障、雀目、耳聾等癥。治療以平補肝腎為根本，方以杞菊地黃湯滋腎養(yǎng)肝為主; 加入女貞子、五味子、石斛皆為滋陰養(yǎng)血之品, 共養(yǎng)肝腎之陰血，并輔以半夏，路路通等化痰通絡(luò)。若為非增殖期病變，多加旱蓮草、白蒺藜、密蒙花、白茅根等養(yǎng)陰活血，若為增殖期病變，酌加蒼術(shù)、海藻、丹參、三七化濁活血之品。

3 典型病例 趙某, 女, 52 歲, 2012 年7 月12 日初診。糖尿病史15年, 現(xiàn)兩足麻木不仁,下肢痠困乏力, 行走如履棉花,體力活動后加重。伴見氣短乏力, 燥熱煩渴， 倦怠寐差，腰酸耳鳴、二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細無力。經(jīng)測空腹血糖8.7mmol/L；餐后血糖16.6mmol/L。舌微暗苔白, 脈右弦左沉。治法：補腎填精，活血活絡(luò)。方藥：芪精地黃湯加減。處方: 黃芪、山藥、酸棗仁各30g，生地、雞血藤、夜交藤各18g，丹參、玄參、茯苓、懷牛膝各15g，山萸肉、澤瀉、丹皮、木瓜各12g， 6 劑。二診：燥熱煩渴癥狀減輕，寐差好轉(zhuǎn)，在原治療方案上減去酸棗仁，夜交藤，增加桑枝，桂枝12g守原方再6 劑，測空腹血糖7.7mmol/L，餐后血糖12.6mmol/L。繼用石斛15g，黃柏9g增加滋陰益氣同時加強清熱力度，具體方藥如下：黃芪、山藥各30g，丹參、懷牛膝各20g,生地、雞血藤各18g，茯苓、石斛、木瓜各15g,山萸肉、澤瀉、桂枝、桑枝各12g，黃柏9g， 6 劑； 7 月24 日三診:諸癥明顯好轉(zhuǎn), 麻木減輕, 下肢行走有力。守方繼服7 劑。7 月31 日四診: 雙足仍麻,入夜尤著。上方加姜黃、 路路通10g, 7 劑, 水煎服。1 周后, 腿部麻木感消失, 已無不適, 上方繼服14 劑, 囑其適當肢體鍛煉。

[1] 李社莉，王 晶，李 亞.糖尿病患者738例并發(fā)癥現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009,38(10)：1406-1407.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011：1-3.

[3] 楊國英，張素清.張素清主任醫(yī)師三焦分治消渴病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)，2013，34(9)：1208-1209.

[4] 程波敏.李惠林教授從脾論治糖尿病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012,35 (4):29-31.

[5] 馬英麗，雷光鋒.硫辛酸與丹紅注射液配伍治療糖尿病周圍神經(jīng)病變30例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012,41(9)：1215-1216.

(收稿2014-09-13；修回2014-10-15)

糖尿病/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @米烈漢

R587.1

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.040