孫田虹 指導 王維英 陜西中醫(yī)學院(咸陽712046)

王維英從肝論治老年女性淋證的經(jīng)驗

孫田虹 指導 王維英△陜西中醫(yī)學院(咸陽712046)

目的：總結(jié)王維英治療老年女性反復發(fā)作、纏綿難愈之淋證經(jīng)驗。方法：將跟師侍診所得體會進行歸納總結(jié)。結(jié)論：強調(diào)從肝論治老年女性之淋證，以達標本兼顧之功，常獲良效。認為老年女性之淋證為本虛標實之證，且臨證多以標實為主。濕熱下注，熱循肝經(jīng)為其標，肝脾腎三臟之虛為其本。故治肝為兼顧標實、本虛之樞紐。

王維英教授是陜西省名中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)學術(shù)繼承人，對腎病科臨床極為常見、反復遷延、嚴重影響日常生活的老年女性淋證的治療有獨到的見解與經(jīng)驗，療效頗捷。筆者跟師侍診，對老師經(jīng)驗管窺一二，淺談如下。

1 病機析要 淋證，病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略·消渴小便不利淋病》對其癥狀做了描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”?！吨T病源候論·淋病諸候》亦云：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)且澀，且淋漓不宣，故為之為淋。”

依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，王師認為，老年女性之淋證多見本虛標實之證，其病位在膀胱，主要涉及肝、脾、腎三臟，而肝病又可影響、加重標實、本虛之證。

老年女性天癸已竭，腎氣漸衰，腎與膀胱相表里，則膀胱氣化失司，開合失度，溺竅排泄不暢。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，腎氣衰，故肝之精血漸衰，肝失精血之濡養(yǎng)，肝用失職?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，老年女性，肝腎不足，正氣漸虛，易感外邪，濕穢之邪由下陰而入，阻礙膀胱氣化，故出現(xiàn)滴瀝刺痛熱等臨床癥狀。女子以肝為本，老年女性，肝腎本虛于內(nèi)，而七情內(nèi)傷在臟腑中最先涉及到肝[1]，更耗精血，肝失其用，疏泄失職，脾胃氣機失調(diào)，失于運化，濕邪內(nèi)生，濕邪重濁，蘊久化熱，濕熱合邪，下趨膀胱，開合失權(quán)，故見尿頻、尿急、尿熱、尿痛，甚則點滴難出；濕熱之邪，郁而上行，侵擾腎府，故可見腰痛拒按；《內(nèi)經(jīng)》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，屬肝，絡膽”， 肝氣不疏，氣機不暢，或濕熱合邪循經(jīng)下注，故見少腹拘急，甚則脹痛難忍；若邪郁化火，上擾心神，故煩躁易怒，小便灼熱澀痛；肝失疏泄，影響下焦之氣機，故見膀胱氣化不利，小便淋漓刺痛。

由此可見，肝病則膀胱氣化不利更甚，加重肝經(jīng)循行所過之處癥狀，使標實突出；同時肝病可加重脾、腎之本虛，使?jié)裥案?、氣機更為不利，進而加重標證。

2 證治經(jīng)驗 王師認為，老年女性反復發(fā)作之淋證就診之初，多以標實為主，膀胱氣化不利，肝經(jīng)不暢，故臨證以清濕熱、利肝經(jīng)為主；其本虛當責肝、脾、腎三臟。而治肝為兼顧標實、本虛之樞紐，故臨證當堅持實則清利，虛則補益的淋證治療大法[2]，同時以治肝為要，以達標本兼顧。

2.1 利濕清肝 老年女性之淋證多見小便頻數(shù)、短澀，甚有淋漓不盡，同時常伴有口苦、咽干，少腹拘急，腰痛拒按，苔黃膩，脈弦滑，此為濕熱下注膀胱，膀胱氣化不利，且肝經(jīng)有熱，經(jīng)氣不利。急當治其標，故以利濕清肝為主。王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自創(chuàng)利濕通淋理氣方，組方為：黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、生薏苡仁、土茯苓、瞿麥、萹蓄、車前子、枳實、川楝子。黃柏，苦寒，清熱燥濕，善清下焦?jié)駸幔簧n術(shù)，辛苦溫，辛苦燥濕，辛香健脾以和胃；川牛膝，善利水通淋，引熱下行；生薏苡仁，甘淡涼，利水滲濕；土茯苓，甘淡平，甘淡滲利以清濕熱；瞿麥，苦寒泄降，善導熱下行、利尿通淋；萹蓄，苦、微寒，善清利濕熱而通淋；車前子，甘、微寒歸肝腎經(jīng)，善通利水道，清肝經(jīng)之熱；川楝子，苦寒降泄，善清肝火，泄郁熱，行肝氣而止痛；枳實，辛酸溫苦泄，辛溫以燥濕，苦泄則暢脾胃氣機以絕內(nèi)濕。諸藥相合，濕熱祛，肝火清，氣機暢，疼痛緩，淋之諸癥大減。若見患者舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，小便不利者，可合滑石、甘草，以加強清熱利濕之用。若感受濕穢之邪，可加桉葉，半邊蓮，半枝蓮，白花蛇舌草等以加強清熱解毒、利水通淋之效。若熱迫血妄行，見小便色深，舌紅有瘀點，脈滑數(shù)者可加炒蒲黃，茅根以加強以活血利水、化瘀涼血。

若肝郁化火者，多見口苦而干，急躁易怒，胸脅不適，舌邊紅，苔黃，脈弦數(shù)，可加焦梔子、黃連、菊花，以清泄肝熱；肝火盛，傷及肝陰者，可加生地、女貞子、墨旱蓮、鱉甲、龜版，以滋陰清熱。肝火上擾心經(jīng)，心神失養(yǎng)，失眠多夢、心悸者多用淡竹葉、燈心草、夜交藤、遠志、龍骨，亦可加川牛膝以引火下行，以清心除煩，寧心安神。

2.2 疏肝理氣 《格致余論·陽有余陰不足論》云：“司疏泄者肝也”。老年女性，七情內(nèi)傷，氣機逆亂，影響臟腑功能，而肝首當其沖。肝氣郁滯，疏泄失職，多見情志抑郁、多怒，伴有胸脅疼痛，舌邊尖紅，苔黃，脈弦滑為多見。王師認為，肝氣當以條達為順，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“木郁達之”，傅青主說過：“夫肝之性最急，宜順而不宜逆”[3]，清代醫(yī)家王泰林認為“肝氣之治，最常者疏肝理氣”，治肝當以“疏”為要[4]，故可用辛散之柴胡、香附。柴胡辛行而苦泄，性善調(diào)達肝氣，疏肝解郁。香附，辛、甘、苦，疏肝解郁。久病入絡，若肝郁伴有少腹疼痛久者，或舌質(zhì)淤暗者，肝之經(jīng)脈氣血瘀滯，可加用生蒲黃、王不留行，以活血化瘀，利尿通淋。

2.3 柔肝養(yǎng)血 《臨證指南醫(yī)案·肝風》有肝“體陰而用陽”之說。肝為剛臟，非柔不克，所謂柔者，針對肝之體陰，養(yǎng)其肝陰則其用自平[5]。肝用主要體現(xiàn)在其疏泄職能，王師認為，若要使“肝用”發(fā)揮正常，當重視“肝體”的養(yǎng)護，只有肝血充足，肝得其養(yǎng)，才能使肝之疏泄職能發(fā)揮正常。故在使用辛性之藥疏肝的同時，應注重養(yǎng)肝血柔肝，可加用白芍、當歸、甘草。正如《金匱要略》云：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。白芍，苦、酸，歸肝脾經(jīng)，可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。當歸甘、辛、溫，以補肝血，助肝用。甘草，甘、平，與白芍相伍，酸甘化陰，更助肝用。

2.4 健脾疏肝 《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”，王師認為，此雖為治未病之法，同時也闡明了健脾疏肝的意義。肝之疏泄，有助于脾胃氣機升降，肝失疏泄，木橫侮土，影響脾胃氣機，臨證多見情志抑郁，時常太息，四肢沉困，腹脹納少，乏力便溏，脈弦滑，苔白膩或黃厚。王師認為，恢復肝疏泄之職，當先治脾。脾虛則濕邪內(nèi)生，故當以燥濕以健脾，化濕以和胃為要。王師臨證常重用蒼術(shù)，以加強燥濕健脾之效。脾虛濕盛較著，大便稀溏者，多加用茯苓、炒白術(shù)以健脾利濕。脾胃不和者，多用石菖蒲、蠶沙以化濕和胃，砂仁、雞內(nèi)金以化濕醒脾開胃，助脾胃運化。同時可加用厚樸、木香，借其辛香之性以暢脾胃氣機。內(nèi)濕蠲除而脾胃健運，則肝之疏泄職能自復。

3 典型病例 趙某，女性，65歲，初診時間2013年9月24日。反復尿痛尿頻，小便灼熱2年，再發(fā)并進行性加重2周?；颊哂?年前無明顯誘因，出現(xiàn)尿頻尿痛，排尿灼熱，小腹拘急，口服及靜點抗生素治療，癥狀可緩解，但隨后病情反復多次，抗生素治療無效?；颊咄纯嗖豢埃D(zhuǎn)求中醫(yī)治療。尿常規(guī)：白細胞+-，潛血+-；尿培養(yǎng)(-)；膀胱鏡檢查：黏膜廣泛充血水腫，未見新生物及結(jié)石，三角區(qū)黏膜充血水腫；泌尿系B超：膀胱壁毛糙。初診：尿頻尿急，尿痛尿熱，夜尿十余次，少腹拘急，下肢輕微浮腫，情緒急躁易怒，舌紅，苔黃厚，脈細滑。中醫(yī)診斷：淋證，膀胱濕熱，肝經(jīng)郁熱證。治則：利濕清肝，解毒通淋。方藥：蒼術(shù)、土茯苓、生薏苡仁各24g，瞿麥、萹蓄、車前子、半邊蓮、夜交藤各15g，川楝子、枳實、黃柏各12g。7劑，水煎，1d1劑，分兩次口服。再診：患者尿頻較前有所緩解，排尿疼痛感及小便灼熱減輕，仍感少腹拘急，夜眠不佳，仍情緒急躁。臨證加利濕止痛，強清肝、疏肝理氣，調(diào)整方藥：瞿麥、萹蓄、川牛膝、白芍各15g，土茯苓30g，滑石18g，生甘草3g，醋柴胡6g，枳實、川楝子12g。繼續(xù)服藥2周。后經(jīng)多次中藥調(diào)理，癥狀逐漸減輕至消失。隨訪半年未有復發(fā)。

王某，女，60 歲，初診時間2013年12月23日。間斷尿急、尿痛20年，加重1年。患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)尿急、尿痛，無尿頻，曾就診于西醫(yī)，診斷為“腎盂腎炎”，給予抗生素治療后，癥狀緩解，但隨后癥狀時常反復，甚則加重，故轉(zhuǎn)求診于中醫(yī)。初診：尿急、尿痛，偶感腰痛，時感烘熱汗出，偶見小便顏色加深，納食欠佳，舌邊尖紅，苔黃厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：淋證，膀胱濕熱，肝郁侮脾。治則：清利濕熱，健脾疏肝。方藥：炒白術(shù)24g，蒼術(shù)、土茯苓、生薏苡仁、瞿麥、枳實、生地、女貞子、旱蓮草、半枝蓮、半邊蓮各15g，菊花、黃柏各12g。7劑，1d1劑，水煎分兩次口服。再診，患者尿熱、尿痛癥狀減輕，感口苦、納食欠佳，舌邊尖紅，苔白厚。王師在原方基礎上加白芍、白術(shù)各24g，茯苓15g，當歸12g，焦梔子9g，柴胡6g。以加強健脾疏肝、養(yǎng)血柔肝。14劑，水煎分兩次口服?；颊叻幒螅Y狀逐漸緩解，隨訪至今未復發(fā)。

4 總 結(jié) 王師臨床治療老年女性纏綿難愈、反復發(fā)作之淋證，臨證當以反復小便頻數(shù)、短澀、淋漓不盡，或見少腹拘急、疼痛，苔黃，脈弦滑為基本辨證要點。本虛標實是老年女性淋證的特點，患者就診之時多以實證為主。而究其根本病機，標實以濕熱阻滯，肝經(jīng)氣機不利為要，本虛當責之肝腎不足，肝郁乘脾。王師認為，治肝為兼顧本虛、標實之樞紐，故王師臨證以治肝為要，以利濕清肝，疏肝理氣，柔肝養(yǎng)血，健脾疏肝為治法。王師臨證時以自創(chuàng)利濕通淋理氣方為主，并加減用藥以利濕健脾治標，滋肝腎培本，減少疾病反復，達到標本兼顧，每獲良效。

[1] 周紅光，富友豐，周惠芳.論《傅青主女科》治肝八法[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42(9)：54-56.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：359.

[3] 王 琴，陳國光.淋證從肝論治[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(11)：1292-1293.

[4] 馬登斌.治肝以疏為要[J].河北中醫(yī)，1997，19(1)：4-5.

[5] 范金茹.治肝之法撮要[J].中華中醫(yī)藥學刊，2007，25(11)：2238-2239.

(收稿2014-08-29；修回2014-10-09)

淋證/中醫(yī)藥療法 從肝論治 中醫(yī)師 @王維英

R277.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.039

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