黃紫薇，周麗君，陳明嶺

（1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院2013級碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072）

從血分論治尋常型銀屑病研究進展

黃紫薇1，周麗君1，陳明嶺2

（1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院2013級碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072）

銀屑病是常見的慢性復發(fā)性炎癥，性皮膚病，屬中醫(yī)“白疕”范疇?？煞譃閷こＰ?、關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型，其中尋常型占97以上%［1］。

1 病因病機

白疕病因病機為內(nèi)有血虛燥熱、外受風邪、皮膚失氣血滋潤，其中血熱、血燥、血瘀為常見的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)，外因以風邪為主，并與寒濕、燥、毒等相兼致病，內(nèi)外因相互作用而發(fā)?。?］。

血熱學說。中醫(yī)皮膚病專家趙炳南認為血熱為發(fā)病的主要根據(jù)。血熱的形成與多種因素有關(guān)?？梢驗槠咔閮?nèi)傷，氣機壅滯，郁久化火，以致心火亢盛；或因飲食失節(jié)，過食腥葷動風食物，以致脾胃失和，氣機不暢，郁久化熱［3］。研究表明，銀屑病外周血及皮損來源的T細胞均可通過多種途徑在體外誘導正常表皮細胞的過度增生［4，5］。近年來Th17細胞作為一種新興的T輔助細胞，在銀屑病發(fā)病機制研究中的作用逐漸受到重視［6］。范斌等［7］采用ELISA法檢測血熱型銀屑病及正常對照組患者血清IL-17、IL-23、IL-6水平，收集血熱型銀屑病患者皮損及正常皮膚作為對照，選用免疫組化法檢測STAT3、p38表達，通過實時熒光定量PCR法檢測STAT3mRNA、p38mRNA的表達。發(fā)現(xiàn)Th17細胞在血熱型銀屑病患者血清與相關(guān)轉(zhuǎn)導因子在皮損中表達上調(diào)，STAT3、p38可能參與誘導Th17細胞產(chǎn)生，提出這可能是血熱型銀屑病辨證論治的科學依據(jù)之一，但研究未納入血燥型及血瘀型的患者，故不能說明Th17細胞是否只存在于血熱型患者中，其真正的作用機制尚未明確，仍需進一步研究。

血燥學說。血燥多因血虛而致，《諸病源候論·白癬候》載：“此亦是腠理虛受風，風與氣并，血澀而不能榮肌肉故也?！鳖櫜A［8］認為病久氣血耗傷，血虛風燥，肌膚更失氣血之養(yǎng)，而使皮損復發(fā)或更加嚴重。

血瘀學說。秦萬章教授強調(diào)血瘀貫穿在疾病的全過程，認為銀屑病以血為本，血熱為先，血虛、血燥、血寒在后，血毒是疾病的惡性發(fā)展，血瘀貫穿在疾病的全過程中［9］。

另外，近年來有學者提出“血分蘊毒學說”，豐富和發(fā)展了銀屑病“從血論治”理論。《重訂通俗傷寒論》言：“火盛者，必有毒，毒為熱盛所致，熱聚而成毒?！庇腥送ㄟ^總結(jié)中醫(yī)皮科專家趙炳南、朱仁康、金起鳳、張作舟、張志禮等多位專家治療銀屑病的辨證特點及用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)在用涼血藥、活血藥、養(yǎng)血藥等理血劑的基礎(chǔ)上，清熱解毒藥的使用也包括了銀屑病治療的不同證型。血熱證的病機主要為血分蘊熱，由熱生毒，毒損血絡(luò)，熱毒壅絡(luò)，則發(fā)紅斑、顏色鮮紅。血分熾盛之毒熱如不及時清解，熱毒灼傷營血，陰血虧虛，生風化燥而成血燥?；驘岫救虢j(luò)，氣血瘀結(jié)而轉(zhuǎn)為血瘀。認為T淋巴細胞活化及其產(chǎn)生的細胞因子可能是作為“毒”的來源，通過引起繼發(fā)性的角質(zhì)形成細胞過度增生、內(nèi)皮細胞增生、血管通透性增加而表現(xiàn)為紅斑、鱗屑、篩狀出血，或許是“血分蘊毒”的重要病理基礎(chǔ)［10］。

2 辨證論治

血熱型。張春紅等［11］觀察祛銀湯治療血熱型尋常性銀屑病24例的臨床療效及其對外周血清中骨橋蛋白（osteopontin，OPN）和血管內(nèi)皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的影響。觀察其治療前、后皮損面積和嚴重性指數(shù)（psoriasis area and severity index，PASI）評分及中醫(yī)癥狀評分的變化，并采用ELISA檢測治療前、后外周血中OPN和VEGF的表達。祛銀湯藥用板藍根30g，金銀花21g，土茯苓21g，炒槐米15g，生地黃15g，牡丹皮15g，赤芍15g，紫草15g，丹參15g。常規(guī)水煎煮，共煎液500m L，每次口服250m L，分兩次于早餐及晚餐后0.5h內(nèi)口服。治療8周后，總有效率79.17%。治療后PASI評分和各中醫(yī)癥狀均較治療前明顯改善。治療前外周血清OPN和VEGF表達明顯升高，治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。OPN與PASI評分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.44，P＜0.05）。劉小銀等［12］將血熱型銀屑病220例隨機分為治療組和對照組各110例，兩組除均外用卡泊三醇軟膏。治療組另予涼血解毒飲。生地20g，金銀花15g，連翹15g，紫草15g，玄參12g，丹參10g，赤芍15g，牡丹皮10g，虎杖20g，白茅根15g，板藍根15g，茯苓30g，滑石（包煎）10g，雞血藤20g，白鮮皮10g，茜草15g，甘草6g，日1劑。水煎服，1個月為一療程，連用3個療程。對照組口服復方青黛丸（陜西省榆林地區(qū)中藥廠生產(chǎn)，批號文號980603）1袋，日3次，1個月為一療程，連用3個療程。根據(jù)PASI評分方法判定療效，以雙抗夾心ELISA方法檢測人血清中P物質(zhì)的濃度來評定藥物對血清P物質(zhì)的影響。結(jié)果兩組總有效率分別為88.2%、81.8%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組人血清中P物質(zhì)濃度降低大于對照組（P＜0.05）。涼血解毒飲作用可能涉及到對血清P物質(zhì)濃度的影響。

血燥型。徐君瑤［13］將100例尋常型銀屑病靜止期（血虛風燥型）患者隨機分為治療組和對照組。對照組口服潤燥止癢膠囊（貴州同濟堂制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準Z20025030）4粒，每日3次。治療組自擬養(yǎng)血潤燥消銀方。藥用熟地20g，川芎15g，當歸15g，白芍15g，防風10g，何首烏15g，陳皮15g。丹參15g，土茯苓20g，黃芪30g，生地15g，烏梢蛇15g，蜈蚣2條，山茱萸20g，白鮮皮20g，蒼術(shù)15g。每次150mL，早晚飯后半小時溫服。兩組治療期間均外用凡士林。每日2次適量外用。兩組療程均為8周。兩組治療后PASI評分與治療前比較均明顯降低（P＜0.01），但治療組PASI評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。愈顯率治療組72.0%，對照組52.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。蒲欣欣等［14］將102例患者分為兩組。治療組54例用銀屑湯（黃芪30g，丹參30g，熟地黃30g，蜈蚣3條，荊芥10g，當歸15g，川芎15g，桃仁15g，丹皮15g，羌活15g），每日1劑，水煎至400mL，早晚各200m L溫服。對照組48例用消銀膠囊（熟地、牡丹皮、白芍、當歸、白蒺藜、夜交藤、玄參、蟬蛻、川芎、防風、紅花、制何首烏）。7粒，每日3次口服。4周為一療程，兩組均連用2個療程。總有效率治療組90.74%，對照組72.92%。治療后中醫(yī)證候評分及PASI評分、皮膚CT下的相關(guān)數(shù)值兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

血瘀型。郭建輝等［15］將120例尋常型銀屑病患者隨機分為兩組。治療組60例用化瘀通絡(luò)方，桃仁12g，紅花12g，當歸12g，熟地黃12g，川芎9g，赤芍9g，黃芪30g，丹參30g，蒲公英12g，金銀花15g，紫草15g，雞血藤15g，烏梢蛇9g，地龍9g，蟬蛻9g。日1劑，水煎分2次服。對照組60例口服消銀顆粒（陜西康惠制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20000019）3.5g，日3次。兩組同時外擦10%硫磺軟膏、每日3次，治療4周后評價臨床療效?？傆行手委熃M83.33%、對照組56.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療組治療后血液流變學指標明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。辛衛(wèi)平［16］將64例隨機分為治療組和對照組各32例。對照組予消銀片［黑龍江華星制藥股份有限公司，（91）衛(wèi)藥準字Z-69號］4丸，每日3次。治療組予活血和銀湯（丹參30g，熟地30g，赤芍15g，紫草15g，當歸15g，川芎15g，紅花10g，桃仁10g，雞血藤15g）。每日1劑，水煎，分2次服。痊愈率治療組25.0%、對照組9.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后治療組PASI積分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 總 結(jié)

臨床研究證實，從血論治尋常型銀屑病可延長復發(fā)時間，不良反應小，療效確切。隨著近年來學術(shù)交流及科學研究的深入，從血論治尋常型銀屑病也有了新的發(fā)展，具體體現(xiàn)在四個方面。一是在病因病機方面，“血分蘊毒”的提出豐富和發(fā)展了“從血論治”，這對研究中醫(yī)藥作用機制開辟了新的研究方向；二是在辨證論治方面，2013版指南的出臺，確立了“血熱”、“血燥”、“血瘀”基本證型，在此基礎(chǔ)上可加用其他多種辨證方法，以反映本病的復雜情況；三是在臨床研究方面，隨機對照試驗的標準化使得本病的臨床觀察更加科學，觀察結(jié)果也更具說服力，實驗研究也更多地利用現(xiàn)代醫(yī)學研究新成果以探討中醫(yī)作用機制—細胞因子及基因水平的研究更加深入；四是輔助檢查方面，皮膚三維CT的引進作為新檢測手段目前雖未普及，但作為無創(chuàng)的檢測項目，其在檢測銀屑病皮損變化情況方面具有一定的應用空間。目前對銀屑病的病因及發(fā)病機制仍不十分清楚，故對本病發(fā)病機制、中藥作用機制的研究仍是今后的重點。

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R241.8

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1004-2814（2015）11-1078-02

陳明嶺

2015-06-12