吳娟娟，董 鵬，王玉環(huán)，荊愛(ài)玉

·短篇報(bào)道·

濫用曲安奈德導(dǎo)致醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥一例

吳娟娟，董 鵬，王玉環(huán)，荊愛(ài)玉

糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用可以導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，其中以導(dǎo)致醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥的一系列綜合征最為常見(jiàn)。曲安奈德是一種較新的人工合成的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，較天然糖皮質(zhì)激素有著更強(qiáng)、更持久的抗炎、抗過(guò)敏作用，可緩解過(guò)敏反應(yīng)及自身免疫性疾病的癥狀，近年來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛。本文報(bào)道了1例由濫用曲安奈德所導(dǎo)致的嚴(yán)重的醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥。

曲安奈德；皮質(zhì)醇增多癥；濫用

1 資料

患者，女，48歲，以“反復(fù)感染、間斷全身水腫2年，胸廓畸形、疼痛1年”為主訴入院。2年前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，診為敗血癥，治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)，但反復(fù)出現(xiàn)腹股溝包塊，且逐漸出現(xiàn)間斷性雙下肢水腫，伴顏面腫脹，反復(fù)下肢脛前紅腫發(fā)熱；1年前無(wú)明顯誘因胸骨前稍有隆起包塊，按壓無(wú)疼痛，伴有胸廓束帶感，自覺(jué)上半身胸腔、腹腔體積縮小，身高1年內(nèi)約從160 cm減低至150 cm左右。查體：半坐臥位，欠合作。血壓132/103 mmHg，滿月面容，呈多血質(zhì)外貌，輪椅推入。全身皮膚菲薄，可見(jiàn)廣泛大片瘀斑及紫紋，多處淺表血管易見(jiàn)，并輕度擴(kuò)張，可見(jiàn)多處片狀皮損，上覆銀色皮屑，下肢脛前皮損面積較大，且局部發(fā)紅，皮溫較高；可見(jiàn)水牛肩，胸廓局部隆起，胸骨角表面可觸及約3 cm×4 cm包塊，移動(dòng)性差，按壓輕度疼痛；腹部膨隆，可見(jiàn)大量紫紋，臀部可見(jiàn)褥瘡。脊柱后凸畸形，棘突無(wú)壓痛，活動(dòng)正常。上肢相對(duì)軀干纖細(xì)，雙下肢重度水腫，局部皮下可見(jiàn)液體滲出(膝部、踝部)。血皮質(zhì)醇(CORT)7∶00～10∶00：171～536 nmol/L，16∶00～20∶00：64～327 nmol/L；促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)<10.00 pg/mL (ND-46)，血鉀3.0 mmol/L，胸部CT：雙肺部感染、胸膜增厚。雙能X線示(左前臂)T=-2.7(SD)，Z=-2.2(SD)；LH<0.001 mIU/L。追問(wèn)病史，訴約5年前始因銀屑病自行間斷應(yīng)用曲安奈德，40 mg/次肌注，每2～3個(gè)月應(yīng)用1次，已連續(xù)應(yīng)用4年余，最近1次應(yīng)用為1周前。既往體型勻稱，相貌端正，無(wú)脊柱后凸畸形。綜合患者病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥。予以對(duì)癥、補(bǔ)充鈣質(zhì)、骨化三醇、口服阿侖膦酸鹽、利尿、抗結(jié)核等治療，患者浮腫逐漸消退，全身疼痛逐漸減輕，好轉(zhuǎn)后小劑量糖皮質(zhì)激素替代治療后出院隨訪。

2 討論

糖皮質(zhì)激素濫用或長(zhǎng)期使用，會(huì)在患者體內(nèi)產(chǎn)生激素的蓄積作用，出現(xiàn)一組類似皮質(zhì)醇增多癥的癥狀和體征，停藥后又會(huì)產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，稱為醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥或類庫(kù)欣氏(Cushing′s)綜合征。

曲安奈德(Triamcinolone acetonide)是一種人工合成的含氟的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素[1]，藥物的消除半衰期約為5 h。其抗炎作用強(qiáng)而持久，肌肉注射達(dá)最大效應(yīng)時(shí)間需1～2 d，作用可維持3～4周[2]，具有經(jīng)典糖皮質(zhì)激素的抗炎、免疫抑制及抗毒素等作用。相較于氫化可的松，其鹽皮質(zhì)激素活性低，對(duì)水電解質(zhì)平衡幾乎無(wú)影響；而排鉀、保鈉作用明顯弱于氫化可的松[2]。隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，已有相關(guān)的特殊不良反應(yīng)的報(bào)道，如急性過(guò)敏致過(guò)敏性休克、過(guò)敏性哮喘、皮膚色素脫失[3]、肌萎縮、膝關(guān)節(jié)痛、呃逆、月經(jīng)紊亂[4]、疑似跟腱斷裂[5]。但是，作為一種糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用而導(dǎo)致的醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥是臨床應(yīng)用中最能預(yù)知的不良反應(yīng)，關(guān)于曲安奈德濫用所致嚴(yán)重藥物源性Cushing′s綜合征尚未見(jiàn)到報(bào)道。

本例是一例典型的曲安奈德濫用所導(dǎo)致的醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥。主要表現(xiàn)為水鈉潴留所致全身浮腫、低血鉀；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折導(dǎo)致的脊柱后凸畸形；典型Cushing′s外貌及皮膚改變；嚴(yán)重的多種病原感染，包括曾經(jīng)的敗血癥以及現(xiàn)在仍存在的肺部感染、皮膚感染。而本例患者初次應(yīng)用曲安奈德時(shí)，醫(yī)生未告知其濫用可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，以致其未能提供準(zhǔn)確糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史而導(dǎo)致誤診多年，機(jī)體致殘。

由于曲安奈德為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，本例患者每次40 mg肌注，每2～3個(gè)月應(yīng)用1次，已連續(xù)應(yīng)用4年余，其血藥濃度長(zhǎng)期顯著超過(guò)生理劑量，導(dǎo)致代謝和內(nèi)分泌異常、骨質(zhì)疏松乃至骨折、骨壞死、水鈉潴留、低血鉀、高血壓、多重感染等類庫(kù)欣綜合征。

雖然理論上曲安奈德鹽皮質(zhì)激素活性較低，其所導(dǎo)致的鈉水潴留、水腫作用較氫化可的松、潑尼松輕，但本例患者全身高度水腫、甚至達(dá)到局部皮下滲出程度，提示長(zhǎng)期較高劑量的應(yīng)用，仍然可以有嚴(yán)重的水鈉潴留。另外，本例患者皮質(zhì)醇水平及ACTH水平極度低下，提示曲安奈德已對(duì)患者的HPA軸有強(qiáng)烈的抑制，因此，治療中不能驟然停藥，應(yīng)采取小劑量潑尼松替代逐漸減藥，以免出現(xiàn)腎上腺危象。

糖皮質(zhì)激素對(duì)骨骼、鈣磷代謝的影響主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松。本例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)改變，包括骨質(zhì)疏松、椎體骨折導(dǎo)致的脊柱后凸畸形、胸骨畸形等，導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)障礙，需要依靠輪椅，已嚴(yán)重致殘。因此，提醒在應(yīng)用曲安奈德時(shí)，必須注意補(bǔ)充鈣質(zhì)、骨化三醇，并且應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨密度，必要時(shí)加用雙膦酸鹽等予以預(yù)防及相應(yīng)治療。總之，雖然曲安奈德有良好的抗炎、抗過(guò)敏等作用，鹽皮質(zhì)激素樣活性及對(duì)HPA軸的抑制作用較輕，但是，臨床醫(yī)生仍應(yīng)注意長(zhǎng)期應(yīng)用曲安奈德治療時(shí)，可能導(dǎo)致的醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥，注意監(jiān)測(cè)及合理預(yù)防，并告知患者及家屬可能引起的不良反應(yīng)，以免引起濫用。

[1] 黃守堅(jiān).曲安奈德注射液——成功改造天然藥物的典范[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2008,34(4):313-316.

[2] 李益中.曲安奈德的藥理作用與臨床應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué),2001,32(1):45-46.

[3] 蒲志超,謝偉勇,何燦杰.局部注射曲安奈德致皮膚色素脫失三例[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(20):121.

[4] 陳子輝,李成建.曲安奈德不良反應(yīng)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(24):6037.

[5] 唐亞娟.曲安奈德疑致跟腱斷裂1例[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2010,7(6):385-387.

2014-01-23

西安交通大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安 710004

10.14053/j.cnki.ppcr.201504037