劉曉玲，李靜燕，張 鵬，李 茁

圍手術期質子泵抑制劑預防應激性潰瘍用藥分析

劉曉玲*，李靜燕，張 鵬，李 茁

目的 調查我院外科圍術期使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的情況，促進合理用藥。方法 抽取2013年8月至2014年1月我院外科病區(qū)使用質子泵抑制劑的患者360例，采用回顧性分析法對應激性潰瘍風險進行評估。結果 53.06%的患者不存在應激性潰瘍風險；質子泵抑制劑使用療程≥6 d的患者占39.44%；無應激性潰瘍風險因素與有應激性潰瘍風險因素患者使用質子泵抑制劑的費用分別占藥物總費用的8.04%和6.12%。結論 外科在圍術期使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍時，存在不合理用藥情況，還需加強管理，共同制定質子泵抑制劑的使用標準和規(guī)范，在實踐中探索和積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)，防止質子泵抑制劑的過度使用。

質子泵抑制劑；圍手術期；應激性潰瘍

0 引言

質子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)是治療消化性潰瘍等各種酸相關性疾病的一類藥物，是臨床應用廣泛、療效最好的藥物。PPI阻斷了胃酸分泌的最后通道，即胃壁細胞內質子泵驅動細胞內的H+與小管內的K+交換，其抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長且機制獨特。而隨著近年來圍術期使用PPI預防應激性潰瘍(Stress ulcer，SU)文獻的發(fā)表，PPI的使用逐漸從消化系統(tǒng)向外科領域擴展，而且大多數(shù)供注射用，其使用量也呈現(xiàn)不斷遞增的趨勢，不排除過度使用的情況[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢索2013年8月至2014年1月我院使用過PPI的圍術期患者，抽取其中360例。共抽查外科6個科室：骨外科、普外一科、普外二科、神經(jīng)外科、肝膽外科及腫瘤外科。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用回顧性調查法，設計Excel電子調查表格，包括以下內容：①患者基本信息：病例號、性別、年齡、科室、住院天數(shù)、出院主要診斷；②手術情況：手術名稱、手術持續(xù)時間、出血量；③SU風險因素；④PPI使用情況：PPI使用種類、劑量、療程、用藥時機；⑤費用統(tǒng)計：PPI金額、藥物總金額、住院金額。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 應用Microsoft Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。

1.3 入選標準 2013年8月至2014年1月，使用過PPI的圍手術期病例，病史資料和手術資料要完整。

1.4 排除標準 ①入院診斷胃腸道出血患者；②胃食管反流或食管炎患者；③有消化道潰瘍病史患者。

1.5 應激性潰瘍風險因素指標 鑒于目前我國對于SU風險因素指標尚無準確的規(guī)范指南，故本次調查主要參照《應激性潰瘍防治建議》[2]、《普通外科應激性黏膜病變的預防與治療：中國普通外科專家建議》[3]等文獻，總結出SU高危風險因素：高齡(年齡≥65歲)；嚴重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜、困難大手術等)；合并休克或持續(xù)低血壓；呼吸衰竭，機械通氣超過48 h；凝血機制障礙(如PT>20)；應用抗凝藥物；應用大劑量皮質醇(如氫化可的松>250 mg/d)；長期應用免疫制劑藥物和胃腸道外營養(yǎng)；既往有胃腸道潰瘍出血病史；急性腎功能不全，急性肝功能衰竭，并發(fā)多器官功能障礙綜合征；手術時間>4 h，失血量大；各種類型的肝切除術，重度黃疸，各種類型的胰腺外科手術等。

2 結果

2.1 患者基本信息 360例中，男性和女性的比例為1.01∶1(181/179)。患者最小年齡為6歲，最大年齡為88歲，平均年齡(51.65±16.04)歲。

2.2 各個科室質子泵抑制劑用藥相關情況

2.2.1 質子泵抑制劑品種選擇 第1代PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑；第2代PPI：埃索美拉唑。其中單獨使用奧美拉唑的患者占39.44%；單獨使用蘭索拉唑的患者占41.67%；單獨使用泮托拉唑的患者占11.39%；單獨使用埃索美拉唑的患者占0.28%；而7.22%患者使用了2種或2種以上的PPI，即在治療過程中，可能由于藥效不佳或者出現(xiàn)耐藥的情況等，對PPI種類進行了調整。

2.2.2 質子泵抑制劑的劑量分析及總用量排序 見表1、表2。

表1 幾種PPI的劑量分布(%)

表2 各科室住院患者半年注射用PPI總用量排序(mg)

2.2.3 質子泵抑制劑的使用時機 見表3。

表3 360例患者使用PPI的時機

2.2.4 質子泵抑制劑的使用療程 本次調查中，PPI的用藥療程為1～69 d，平均用藥療程為(6.41±6.73) d，其中療程為1～5 d的患者占60.56%，療程為6 d及6 d以上的患者占39.44%。各個科室PPI的使用療程分布見表4。

表4 各個科室PPI使用療程分布(例，%)

2.3 應激性潰瘍風險因素分析 本次調查中，53.06%的患者無SU風險因素，46.94%的患者有SU風險因素，其中有1個風險因素的占17.50%，2個風險因素的占12.50%，3個及3個以上風險因素的占16.94%。見表5。

表5 各個科室應激性潰瘍風險因素分析(%)

2.4 質子泵抑制劑消耗費用 本研究中，360例患者使用的PPI的總金額為32.70萬元，住院期間藥物總金額為496.44萬元，總住院金額為1 156.71萬元。將患者分為2組，一組為存在SU風險因素，另一組不存在風險因素，其PPI消耗費用及構成比見表6。

表6 使用PPI的患者的藥物費用和住院總費用(萬元)

3 討論

3.1 臨床使用指征不強 SU嚴重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔，同時還可能加重原發(fā)疾病。一旦SU引發(fā)消化道出血、穿孔，病死率高達46%，因此臨床上尤其重視預防[4-6]。本次調查分析發(fā)現(xiàn)，我院應用PPI主要以預防SU為主，特別是在外科圍手術期，無論患者是否存在SU的風險因素，都給予注射用PPI。如骨科的骨折內固定物取出術、脛骨骨折開放性復位內固定術、關節(jié)鏡下清理術等；普外科的腹腔鏡下闌尾切除術、甲狀腺切除術、腹腔鏡下腹股溝疝氣修補術等；肝膽外科的腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔鏡下腹壁引流術等；神經(jīng)外科的頭、面、頸皮膚病損切除術；腫瘤科的乳腺病損切除術等，均使用注射用PPI。這些手術在做好充分的術前準備前提下，術后SU的發(fā)生率是非常低的，故不建議患者術后預防性使用PPI。有報道，并非所有手術患者都需要常規(guī)性應用PPI來預防SU，預防應限于存在高危因素的患者[1]。

3.2 質子泵抑制劑用量分析 神經(jīng)外科的PPI總用量最大。神經(jīng)外科的患者大多為開顱手術，SU風險因素較多，而且顱腦損傷本身引起的原發(fā)或繼發(fā)的腦干、下丘腦損害，可引起交感、副交感神經(jīng)功能失調，使胃酸分泌增多[7]。也有報道，重型顱腦損傷后，SU發(fā)生率高達40%～80%，胃鏡下發(fā)現(xiàn)重型腦損傷并發(fā)急性上消化道病變占90%[8]。因此，在神經(jīng)外科中使用PPI預防SU是合理的。

3.3 劑量偏大 國外文獻[9]給出關于SU預防給藥方案。奧美拉唑：先給予40 mg的負荷劑量，然后20～40 mg/d靜滴；蘭索拉唑：30 mg/d靜滴；泮托拉唑：40 mg/d靜滴；埃索美拉唑：20～40 mg/d靜滴。結果顯示，大部分患者的劑量偏大。目前多數(shù)PPI是非競爭性抑制劑，其特點是增加劑量未必能達到期望療效[1]。因此應個體化用藥。

3.4 給藥方式、時機欠妥 對擬行重大手術的患者，估計術后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術前1周內應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH值[2]。在預防SU時，應首選口服制劑，口服療法不適用時，才選擇靜脈給藥[10]。但調查顯示，患者全部選擇靜脈滴注或靜滴+泵入的給藥方式，且有82.50%的患者是在手術后使用?？梢?，PPI在預防術后SU的給藥方式和時機方面還需要進一步優(yōu)化。

3.5 使用療程偏長 SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病后的3～5 d內，目前尚無明確的預防SU停藥指征，美國醫(yī)生多以患者可接受腸道營養(yǎng)、病癥開始好轉作為停止服用PPI的指征[11]。調查的病例中，大部分患者在術后使用PPI的療程偏長。如肝膽外科手術“腹腔鏡下膽囊切除術”，術前及術后都使用蘭索拉唑注射劑30 mg，2次/d，用藥療程14 d；神經(jīng)外科的療程也普遍偏長，其中有1例患者從入院用至出院，共69 d。因此，外科中使用PPI預防SU，療程的選擇還有待規(guī)范。

3.6 經(jīng)濟學分析 調查的360例患者中，無SU風險因素使用PPI的占53.06%，共支出9.63萬元，每人平均多支出504.19元。無SU風險因素患者的PPI金額占藥物總金額的8.04%，高于有SU風險因素患者。這樣不僅造成了資源的浪費，也增加了患者的經(jīng)濟負擔。因此，在藥物選擇方面，不僅要考慮藥物的有效性和安全性，還應兼顧藥物的經(jīng)濟性。美國有研究顯示，社區(qū)醫(yī)院中無用藥指征使用PPI的占45%，造成的經(jīng)濟損失達50萬美元/年[12]。說明國內外醫(yī)院對過度使用PPI的問題亦高度重視。

3.7 不良反應 在收集的病例中沒有1例患者發(fā)生SU，說明PPI確實起到了一定的作用。但有研究證實，PPI治病亦致病，長期使用可導致不良反應的發(fā)生，如可使感染發(fā)生率增高，影響微量元素及維生素的吸收[13]，增加骨折的風險，可能導致酸相關性疾病(如夜間酸突破)，影響抗凝藥的療效等[10-12，14]。美國FDA也多次發(fā)出警告，指出大劑量或長期使用PPI會增加髖關節(jié)、腕關節(jié)以及骨折的風險[1]，過度使用會對人造成不良影響。因此，也可采用其他方面預防SU，如改善血液動力學，增加組織氧飽和度，使用腸內營養(yǎng)和擴張血管等[15]。

綜上所述，我院外科住院患者在使用PPI方面存在不合理的情況，建議臨床醫(yī)生和藥師重視PPI的合理用藥。醫(yī)院也應該加強相應的干預措施，并建議醫(yī)務科、藥劑科及臨床專家共同制定PPI的使用標準和規(guī)范，在實踐中探索和積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)，避免PPI過度使用情況的發(fā)生。

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Analysis of proton pump inhibitors use in the perioperative period

LIU Xiao-ling*,LI Jing-yan,ZHANG Peng,LI Zhuo

(Department of Pharmacy,The People′s Hospital of Shanxi Province,Xi′an 710068,China)

Objective To investigate the situation of proton pump inhibitors use in perioperative patients,and enhance the level of rational drug use.Methods 360 cases used proton pump inhibitors were chose from August 2013 to January 2014 in surgical ward,and the risk factors of stress ulcer were analyzed retrospectively.Results 53.06% of the patients had no risk of stress ulcer,39.44% of the patients used proton pump inhibitors treatment for more than 6 d.The cost of proton pump inhibitors in patients without stress ulcer risk factors and patients with stress ulcer risk factors counted for 8.04% and 6.12% respectively.Conclusion There is irrational drug use in perioperative use of proton pump inhibitors,therefore,more powerful management on proton pump inhibitor is needed,the standards and norms of proton pump inhibitor should be developed,more EBM evidence should be explored and accumulated in practice,to prevent excessive use of proton pump inhibitor.

Proton pump inhibitor; Perioperative period; Stress ulcer

2014-08-02

陜西省人民醫(yī)院藥劑科，西安710068

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504034