西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院(西安710003)

趙琳輝 楊曉蕓 謝 晴 萬(wàn)貝貝 莊貴華△

超聲造影評(píng)價(jià)肝癌射頻消融術(shù)69例療效研究*

西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院(西安710003)

趙琳輝 楊曉蕓 謝 晴 萬(wàn)貝貝 莊貴華△

目的：探討超聲造影評(píng)價(jià)肝癌射頻消融(RFA)后療效的有效性，其與增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)的一致性。方法：對(duì)69例肝癌患者共92個(gè)病灶在超聲引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，術(shù)后即行超聲造影(CEUS)。并在之后的1～3個(gè)月內(nèi)隨訪并同期行超聲造影(CEUS)及增強(qiáng)CT(CECT)掃描，比較分析兩者在評(píng)價(jià)腫瘤完全消融率及殘留率的一致性。結(jié)果：首次RFA后CEUS判斷其中59例患者74個(gè)病灶完全消融，完全消融率達(dá)80.4%(74/92)，殘留率19.6%(18/92)。對(duì)10例患者18個(gè)殘留病灶又再次行RFA治療后進(jìn)行超聲造影，18個(gè)病灶中13個(gè)病灶仍有局部殘留。一個(gè)月后行超聲造影(CEUS)，同期進(jìn)行增強(qiáng)CT(CECT)掃描，92個(gè)肝癌病灶中79個(gè)CEUS及CECT判斷一致為完全消融；有4個(gè)病灶判斷不同：CEUS判斷為殘留而CECT判斷為完全消融。CEUS的完全消融率和殘留率分別為85.8%(79/92)、14.2%(13/92)；CECT的完全消融率和殘留率分別為90.2%(83/92)、 9.8%(9/92)。92個(gè)病灶經(jīng)RFA治療術(shù)后，CEUS以及CECT對(duì)腫瘤的總體消融率以及殘留率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：超聲造影(CEUS)對(duì)肝癌病灶RFA術(shù)后完全消融率和殘留率的診斷具有同CECT相近的準(zhǔn)確性。超聲造影是評(píng)價(jià)RFA療效的有效方法，能為肝癌RFA 治療后的有效評(píng)估提供可靠的診斷依據(jù)。

射頻消融術(shù)(RFA)已成為惡性腫瘤局部治療的有效手段之一。RFA術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估射頻消融療效，對(duì)于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，確保治療的完整性及提高患者生存率有著重要意義。本文通過(guò)超聲造影評(píng)價(jià)肝癌射頻消融術(shù)療效的價(jià)值，并與同期增強(qiáng)CT結(jié)果進(jìn)行比較。

資料與資料

1 一般情況 收集本院2013年8月至2014年8月經(jīng)影像學(xué)和臨床診斷為肝癌的患者69例，共92個(gè)病灶，在超聲引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)治療，其中男45例，女24例，年齡37～84歲，平均(59.4±12.2)歲。肝癌病灶共92個(gè)，其中最大8.7cm×7.9cm，最小0.5cm×0.6cm。

2 儀器與方法

2.1 造影劑和超聲設(shè)備：超聲診斷儀為ALOKA a-10型彩超儀，探頭為3.5C，頻率2～4 MHz。在超聲造影過(guò)程中彩超儀的條件包括深度、增益、TGC等不變，機(jī)械指數(shù)定為0.08。造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)，為磷脂包裹的六氟化硫氣體微泡，每次經(jīng)外周靜脈以團(tuán)注法注射2.4ml微泡混懸液，然后以5 ml生理鹽水沖管。超聲造影前患者首先進(jìn)行常規(guī)腹部二維超聲以及彩色多普勒檢查，然后對(duì)肝內(nèi)病灶的部位、大小、形態(tài)、邊界等進(jìn)行詳實(shí)記錄；用彩色多普勒探測(cè)病變的血流信號(hào),選擇合適切面和造影條件進(jìn)行超聲造影檢查，觀察腫瘤區(qū)的血流灌注特點(diǎn)，進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)。射頻儀采用美國(guó)RITAl500型腫瘤射頻消融治療儀，發(fā)射頻率460 kHz，主機(jī)能量150 W，在超聲引導(dǎo)下將14G絕緣電極針經(jīng)皮膚插入肝內(nèi)病灶，其內(nèi)置9根可“傘狀”展開(kāi)的細(xì)電極針；通過(guò)高頻電流，可以產(chǎn)生離子震蕩并摩擦產(chǎn)熱高達(dá)100℃，進(jìn)而形成直徑2.5～5.0 cm 大小可調(diào)控的球形熱凝固灶，從而達(dá)到腫瘤組織滅活。

2.2 方 法：入選患者在RFA治療前均行彩超檢查及超聲造影，在首次RFA 治療后10min行超聲造影，若顯示肝癌病灶局部有異常增強(qiáng)者, 針對(duì)造影增強(qiáng)部位, 再次行RFA , 并于治療后10min再次行超聲造影, 病灶各期均無(wú)增強(qiáng)而結(jié)束該次治療。射頻消融術(shù)后1月，待炎性水腫區(qū)消退后方可進(jìn)行消融超聲造影以及增強(qiáng)CT初次評(píng)價(jià)，來(lái)判斷腫瘤是否殘留，發(fā)現(xiàn)消融灶有局部增強(qiáng)者, 針對(duì)腫瘤增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢,以明確療效。

2.3 射頻治療：在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)下，全部病例均由同一超聲診斷醫(yī)師操作，射頻治療針完全伸展后針尖到射頻針中心位置的距離為5cm，若腫瘤<3cm單針穿刺；腫瘤>3cm，便采用上述方法逐點(diǎn)燒灼同時(shí)，采用多點(diǎn)穿刺結(jié)合逐點(diǎn)燒灼的方法；射頻治療時(shí)間15～30min，平均22min。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl0.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組69例肝癌患者共92個(gè)病灶在超聲引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，術(shù)后10min行超聲造影(CEUS)檢查，結(jié)果59例患者74個(gè)病灶在造影劑灌注后動(dòng)脈期、門脈期，延遲期三期均未見(jiàn)增強(qiáng)，即病灶完全消融。完全消融率達(dá)80.4%(74/92)，殘留率19.6%(18/92)。其中10例患者18個(gè)病灶動(dòng)脈期周邊部分增強(qiáng)，門脈期及延遲期消退，即局部有殘留。又再次行RFA治療后行超聲造影，可見(jiàn)18個(gè)病灶中有5個(gè)三期均未見(jiàn)增強(qiáng)，余13個(gè)病灶仍有局部殘留。1個(gè)月后行超聲造影檢查，同期進(jìn)行增強(qiáng)CT(CECT)掃描，比較兩者結(jié)果：本研究92個(gè)肝癌病灶中79個(gè)CEUS及CECT均表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，即完全消融。有4個(gè)病灶CEUS與CECT判斷不同：CEUS判斷此4個(gè)病灶為殘留，其中3個(gè)周邊呈“寬帶”增強(qiáng)，另1為周邊“環(huán)狀”增強(qiáng)。表現(xiàn)為動(dòng)脈期、門靜脈期均高增強(qiáng)，延遲期為稍低增強(qiáng)；而CECT對(duì)上述4個(gè)病灶判斷均為完全消融。CEUS的完全消融率和殘留率分別為85.8%(79/92)、14.2%(13/92)；CECT的完全消融率和殘留率分別為90.2%(83/92)、9.8%(9/92)。92個(gè)病灶經(jīng)RFA治療術(shù)后，CEUS以及CECT對(duì)腫瘤的總體消融率以及殘留率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。

討 論

近年來(lái)RFA作為肝癌非手術(shù)治療手段廣泛地被應(yīng)用于臨床。射頻消融成功的關(guān)鍵在于是否能徹底損毀腫瘤，所以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)射頻消融療效尤為重要[1]。雖然目前認(rèn)為增強(qiáng)CT是評(píng)估腫瘤消融治療的金標(biāo)準(zhǔn)，只能在1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。本組研究69例患者92個(gè)病灶在射頻消融術(shù)后1月，進(jìn)行消融的超聲造影以及增強(qiáng)CT初次評(píng)價(jià)。因?yàn)閴乃澜M織影響或者腫瘤小均可導(dǎo)致CT和普通超聲難于準(zhǔn)確診斷肝臟腫瘤射頻治療后早期的凝固性壞死區(qū)域殘存的較小腫瘤病灶，所以增強(qiáng)CT不適于RFA術(shù)后即刻檢查判斷消融療效，且不宜在短期內(nèi)多次反復(fù)檢查。但是現(xiàn)代超聲造影劑及其成像技術(shù)可明顯增強(qiáng)血液的回聲信號(hào)，顯示組織的灌流情況，更加有助于肝臟腫瘤血流灌注的動(dòng)態(tài)顯示[3]。超聲使用的造影劑與CT或MRI造影劑不同，它不會(huì)彌散到細(xì)胞的間隙，因此能更準(zhǔn)確地反映肝腫瘤的血供情況，還能配合諧波成像技術(shù)，明顯提高肝臟實(shí)質(zhì)和病灶之間的聲學(xué)差異，影諧波成像不僅能明顯提高超聲檢出腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)的信噪比，還能敏感地顯示腫瘤內(nèi)的低速血流，并且可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察腫瘤內(nèi)微血管的血流灌注的全過(guò)程[4]。超聲造影可以較客觀的評(píng)價(jià)腫瘤治療區(qū)域的微循環(huán)狀況，可為評(píng)估腫瘤形態(tài)學(xué)及腫瘤局部微循環(huán)等方面提供幫助[5]，更為RFA治療后是否存在殘留提供了超聲評(píng)價(jià)的可能性。在注入造影劑后增強(qiáng)CT(CECT)與超聲造影(CEUS)兩者動(dòng)脈期均表現(xiàn)為快速明顯增強(qiáng)，但門脈期前者仍呈等增強(qiáng)，而后者則明顯減退。CEUS完全消融者表現(xiàn)為治療區(qū)各時(shí)期均未增強(qiáng)，延遲期廓清范圍無(wú)擴(kuò)大；消融不完全者大多數(shù)表現(xiàn)為治療區(qū)周邊或內(nèi)部在動(dòng)脈期呈灶狀、環(huán)狀、寬條狀以及半圓形等不規(guī)則快速增強(qiáng)，因此動(dòng)脈期是觀察腫瘤有無(wú)殘留的最佳時(shí)相。本研究92個(gè)肝癌病灶中79個(gè)CEUS與CECT判斷一致，均表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)即完全消融。有4個(gè)病灶CEUS判斷為殘留，而增強(qiáng)CT對(duì)此4個(gè)病灶診斷為完全消融。因此對(duì)上述4病灶增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢。得出病檢結(jié)果為周圍組織充血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。由此CEUS的誤診分析， 造成此4例假陽(yáng)性的原因是超聲醫(yī)師對(duì)RFA術(shù)后炎癥充血帶的認(rèn)識(shí)還有欠缺。在RFA術(shù)后1月，雖然大多數(shù)病灶周邊的炎癥充血帶消失，但也有少數(shù)患者因多種因素而導(dǎo)致充血帶消失較晚。超聲醫(yī)師應(yīng)注意區(qū)別充血帶的動(dòng)脈期高增強(qiáng)與腫瘤殘留的動(dòng)脈期高增強(qiáng)。本研究中我們以增強(qiáng)CT為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)69例肝癌患者92個(gè)病灶RFA術(shù)后CEUS和CECT的比較研究，初步結(jié)果提示，CEUS對(duì)肝癌病灶RFA術(shù)后完全消融率和殘留率診斷具有同CECT相近的準(zhǔn)確性。超聲造影具有無(wú)不良反應(yīng)、可反復(fù)操作的特性，能夠準(zhǔn)確提供肝癌病灶的血供狀況，可為消融提供精確的定位，有利于與射頻技術(shù)結(jié)合提高效率，是評(píng)價(jià)RFA療效的有效方法，能為肝癌RFA 治療后的有效評(píng)估提供可靠依據(jù)。

[1] 葉永強(qiáng)，馬寬生，李 銳，等.超聲造影檢測(cè)原發(fā)肝癌消融術(shù)的療效[J].中華普通外科雜志，2006,21(9)：650-653.

[2] Kisaka Y,Hirooka M,Kumagi T,etal.Usefulness contrast-enhancedultrasonography with abdominal virtual ultrsonography in assessing therapeutic response in hepatocellular carcinoma treated with radiofrequencyablation[J].Liver Int,2006,26:1241-1247.

[3] Chami L, Lassau N, Malka D,etal. Benefits of contrast-enhanced ultrasonography for the detection of liver lesions: Comparison with histologic findings[J]. AJR Am J Roentgenol, 2008, 190(3):683-690.

[4] 丁 紅,王文平,黃備建,等.肝臟實(shí)質(zhì)性占位病灶的超聲造影檢測(cè)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2007,4(1):28-31.

[5] 陳敏華主編. 消化系疾病超聲學(xué)[M]. 北京：北京出版社,2003:113-118.

(收稿：2015-01-06)

*西安市衛(wèi)生局科研教育資助項(xiàng)目(市衛(wèi)發(fā)[2013]500號(hào))

肝腫瘤/治療 超聲檢查，多譜勒，彩色 脈沖射頻治療 血管造影術(shù) 放射療法，計(jì)算機(jī)輔助

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.024

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