西電集團醫(yī)院耳鼻咽喉科(西安710077)

蔣 源 王 瑋 張仕林 陳進偉 孫繼周 汪 立△

扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥臨床分析

西電集團醫(yī)院耳鼻咽喉科(西安710077)

蔣 源 王 瑋 張仕林 陳進偉 孫繼周 汪 立△

分析我科及筆者在西安交通大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進修期間2000年至2014年1月所行扁桃體切除術(shù)737例，出現(xiàn)并發(fā)癥22例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇的扁桃體切除術(shù)737例，男性381例，女性356例，年齡4～62歲。其中雙側(cè)慢性扁桃體炎448例，扁桃體生理性肥大伴夜間打鼾267例，扁桃體角化癥6例，單側(cè)扁桃體表面新生物13例，莖突截短術(shù)前扁桃體切除術(shù)3例。手術(shù)常規(guī)剝離法491例，全麻下等離子融切法246例。

2 手術(shù)方法 局麻或全麻下行剝離法切除術(shù)，術(shù)中暴露好上極，用彎血管鉗夾持棉球向下向外分離至下極，邊止血邊分離。如果粘連嚴(yán)重用剝離子沿被膜分離，圈套器絞斷下極根蒂，大棉球壓迫止血。如遇出血點或者肌肉黏膜滲血、采取雙極或單極電凝、縫扎止血。甚至行前后腭弓全層縫合，封閉扁桃體窩。全麻下等離子融切法：在扁桃體上極處融切黏膜，抓鉗向下牽拉上極，在扁桃體被膜外自上而下融切下扁桃體，遇到出血時等離子凝燒止血[1]。術(shù)后給以常規(guī)止血抗炎治療。

結(jié) 果

術(shù)后715例患者恢復(fù)良好，無出血及其他并發(fā)癥。22例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后原發(fā)性出血9例，繼發(fā)性出血3例，聲音嘶啞2例，軟腭血腫2例，軟腭麻痹1例，并發(fā)一過性面癱1例，頸部蜂窩組織炎2例，寰樞關(guān)節(jié)脫位1例，味覺減退1例。

討 論

扁桃體是一對淋巴器官，位于扁桃體窩內(nèi)，具有免疫功能。其血液供應(yīng)十分豐富有腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支 、咽升動脈扁桃體支 、舌背動脈、舌動脈分支。舌動脈分支主要分布于扁桃體下端，面動脈扁桃體支分布于扁桃體實質(zhì)，是主要供血動脈。由于血供豐富，扁桃體手術(shù)極易出現(xiàn)出血，尤其是暴露不清時的下極出血，不易妥善止血。如果遇到血管走行異常，傷及頸外動脈時，出血劇烈難以控制，需行動脈結(jié)扎。

本組病例中原發(fā)性出血9例，及時給以壓迫止血或縫扎出血點、電凝、等離子止血治療，其中2例行前后腭弓縫合，1例行氣管切開術(shù)。繼發(fā)性出血3例，2例因過早進食較硬食物劃傷所致，1例因偽膜脫落時滲血，用3%雙氧水清理血凝塊后，浸有血凝酶的大棉球局部壓迫止血。術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)性出血多與術(shù)中損傷供血動脈及腎上腺素的后效作用有關(guān)[2]。2例患者術(shù)后2～3d，進食疼痛，呼吸急促，檢查見軟腭血腫。其中1例因血腫嚴(yán)重，影響軟腭活動，致阻塞性呼吸困難，急行氣管切開術(shù)、血腫清除術(shù)。1周后血腫吸收，拔除套管痊愈出院。發(fā)生軟腭血腫的原因可能與在注射局麻藥物過程中損傷血管，或術(shù)后病人劇烈咳嗽，引起軟組織內(nèi)滲血有關(guān)。另有一例術(shù)后第4天飲水時，從鼻孔嗆出，說話呈開放性鼻音。檢查軟腭不全麻痹，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療2周后癥狀減輕，術(shù)后1月軟腭功能恢復(fù)。麻痹原因可能因局部注射麻藥過多或因腎上腺素引起局部缺血，末梢神經(jīng)營養(yǎng)不良所致。另一例男性患者局麻下手術(shù)，扁桃體粘連顯著，用力剝離，術(shù)畢見患者右眼不能閉合，無其他癥狀，半小時后面癱逐漸恢復(fù)，1h后面癱基本恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪1月面癱完全恢復(fù)。考慮此例患者剝離困難，撕拉嚴(yán)重，可能傷及與面神經(jīng)直接或間接聯(lián)系的舌咽神經(jīng)、頸內(nèi)動脈支交感神經(jīng)叢分布在中耳的頸鼓支、含有鼓索神經(jīng)纖維的舌神經(jīng)所致。局麻下扁桃體摘除術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞極為少見，考慮與局麻藥向下浸潤過深擴散至喉返神經(jīng)而受影響所致。頸部蜂窩組織炎其發(fā)生原因可能因口腔，咽部，扁桃體小窩平時就有細菌存在，注射麻藥時注射針將細菌帶入，造成深部感染。

扁桃體摘除術(shù)常見并發(fā)癥為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，本文所涉及的少見并發(fā)癥，雖出乎意料，但也有因可查，我們應(yīng)從中吸取教訓(xùn)得以借鑒。要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。術(shù)前要注意全面體檢，有并發(fā)癥時及時請相關(guān)科室會診，及早糾正，做好并發(fā)癥的防范措施。術(shù)中應(yīng)注意：①扁桃體下極窩底處禁止用剪刀，以免損傷血管[3]。②擺正頭位，避免頭部過度后仰，防止造成寰樞關(guān)節(jié)脫位。③若手術(shù)時間過長，應(yīng)間斷性地放松開口器，防止對舌體及周圍神經(jīng)的牽拉[4]。④嚴(yán)格控制腎上腺素的用量，避免反跳性出血。術(shù)后:①觀察是否常有吞咽動作，盡早發(fā)現(xiàn)出血征兆，積極處理并發(fā)癥。②避免大口吞咽、劇烈咳嗽，防止皮下氣腫。

[1] 李春華，黃忠華，黎 黎.扁桃體手術(shù)進展[J].中華醫(yī)學(xué)文摘：耳鼻咽喉科,2004,5：271-273.

[2] 謝延軍,張 軍,雷 磊.扁桃體術(shù)后并發(fā)癥68例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010,39(6)：730-731.

[3] 裴文興,趙曉宇,王勝利.扁桃體術(shù)后出血30例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2007,7：247.

[4] 羅文偉，遲魯放.扁桃體術(shù)后味覺障礙文獻回顧[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2012，5：331-332.

(收稿：2015-02-02)

扁桃體切除術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥

R766

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.071

△西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科