陜西省人民醫(yī)院 (西安 710068)

張 鴻 李 彧

非疫區(qū)布魯氏菌病35例臨床及流行病學(xué)分析

陜西省人民醫(yī)院 (西安 710068)

張 鴻 李 彧

目的：了解非疫區(qū)綜合性醫(yī)院布魯氏菌病的流行病學(xué)及臨床特征。方法：回顧性分析陜西省人民醫(yī)院收治的35例布魯氏菌病患者的流行病學(xué)及臨床資料。結(jié)果：22例(62.9%)患者有羊接觸史；發(fā)熱及骨關(guān)節(jié)疼痛是突出癥狀；35例患者降鈣素原水平均不高；布魯氏菌血清試管凝集試驗(yàn)陽性率為93.8%、血培養(yǎng)陽性率為56.0%；誤診率34.3%；6例(17.1%)患者治療方案不規(guī)范。結(jié)論：羊等牲畜接觸史可提示布魯氏菌病的診斷;臨床表現(xiàn)多樣化、誤診率較高;血清降鈣素原水平不高，試管凝集試驗(yàn)陽性率高于血培養(yǎng)陽性率；治療仍存在不規(guī)范之處，應(yīng)早期、足療程、聯(lián)合用藥治療。

布魯氏菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特征性，常導(dǎo)致誤診、誤治，在非疫區(qū)的西安市綜合性醫(yī)院就診的布魯氏菌病患者多在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能確診輾轉(zhuǎn)而來，現(xiàn)總結(jié)我院近年來收治的布魯氏菌病患者35例的流行病學(xué)及臨床特征，希望能提高廣大醫(yī)師對(duì)布魯氏菌病的診治水平。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集陜西省人民醫(yī)院2009～2014年6月布魯氏菌病患者共35例，其中門診病例5例，住院患者30例，按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 269-2007《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》明確診斷。

2 方 法 分析布魯氏菌病患者的人口學(xué)特征、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件。

結(jié) 果

1 布魯氏菌病患者人口學(xué)特征 男性30例(85.7%)，女性5例(14.3%),發(fā)病年齡21～74歲，平均51.3±12.7歲。41歲～60歲發(fā)病人數(shù)最多，為23例(65.7%)。除1例發(fā)病20年才確診外，其余患者發(fā)病到確診時(shí)間為4～210d，平均49.6±46.0d。病例數(shù)逐年增多：20年前僅1例，2009年及2010年0例，2011年2例，2012年7例，2013年17例，2014年僅上半年即8例。

2 發(fā)病季節(jié) 除10月無發(fā)病外，其它月份均有發(fā)病，4～7月病例較多，為20例(57.1%)。

3 職業(yè)分布 農(nóng)民27例(77.1%)、自由職業(yè)者2例、學(xué)生1例、無職業(yè)者4例、干部1例，其中1例自由職業(yè)者及1例學(xué)生均因回農(nóng)村老家?guī)椭胰宋桂B(yǎng)羊而感染。

4 接觸史 35例患者中喂養(yǎng)羊者22例(62.9%)、養(yǎng)豬1例、養(yǎng)犬2例、養(yǎng)畜類1例。

5 病患來源 35例患者中31例系陜西當(dāng)?shù)厝耍?例為新疆來西安上學(xué)的學(xué)生，另外3例分別來自山東、山西和河南。

6 癥 狀 35例患者中，發(fā)熱33例(94.3%)，其中高熱23例(69.7%)、中等度熱7例(21.2%)。熱型無規(guī)律者16例(48.5%)，僅2例(6.1%)表現(xiàn)為典型波狀熱。骨關(guān)節(jié)痛22例(62.9%)、乏力13例(37.1%)、納差12例(34.3%)、多汗10例(28.6%)、消瘦7例(20%，體重減少4～10kg不等)、胸痛3例(8.6%)、腹痛4例(11.4%)、雙手震顫1例、明顯焦慮及中度抑郁1例、睪丸腫痛1例、并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴贅生物形成1例、嘔血便血1例、腸梗阻1例。

7 體 征 35例中淋巴結(jié)腫大14例(40%)、脾大13例(37.1%)、肝大5例(14.2%)。淋巴結(jié)增大均為輕度，直徑不超過2cm×2cm，脾臟腫大亦為輕度。經(jīng)核磁共振或X線片證實(shí)有器質(zhì)性骨關(guān)節(jié)損害者9例(25.7%)，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛、但無損害客觀證據(jù)者13例(37.1%)。有骨關(guān)節(jié)損害證據(jù)的9例患者均因疼痛臥床，另外2例雖無骨關(guān)節(jié)損害的客觀證據(jù)，但亦不能行走、需臥床。7例(20%)患者出現(xiàn)肌肉及椎旁軟組織損害，核磁影像學(xué)檢查無特征性，報(bào)告為感染、結(jié)核、椎旁膿腫及腫瘤。

8 實(shí)驗(yàn)室檢查 32例行布魯氏菌試管凝集試驗(yàn)，陽性率93.8%。25例患者行血培養(yǎng)，陽性率56%。白細(xì)胞總數(shù)正常者19例(54.3%)、降低者13例(37.1%)，淋巴細(xì)胞比例升高者18例(51.4%)、介于41%～70%之間，單核細(xì)胞比例升高者26例(74.3%)、介于8.1%～18.1%之間。血紅蛋白降低者28例(87.5%)、介于78～130g/L之間。出現(xiàn)三系細(xì)胞降低者5例(14.3%)，其中4例行骨髓穿刺，2例表現(xiàn)為感染中毒骨髓象，合并缺鐵貧1例、巨幼貧1例，其余2例骨髓象正常。34例行肝功檢測(cè)，輕度肝酶升高者9例(26.5%)、中度肝酶升高者3例(8.8%)，無膽紅素升高患者，白蛋白降低24例(72.7%)、介于26.1～34.6g/L之間。30例行CRP( C-反應(yīng)蛋白，C-Reactive protein)檢查，升高者13例(43.3%)。7例行降鈣素原檢測(cè)，均為陰性。29例行血沉檢測(cè)，增快者18例(62.1%)、介于18～92mm/h之間。

9 首診診斷及入院科室 首次就診確診者3例(8.6%)，診斷為發(fā)熱待查者20例(57.1%)。30例住院患者，入住科室以呼吸科最多，14例(46.7%)。

10 發(fā)病類型 無亞臨床感染，除1例發(fā)病20年才確診外，其余患者發(fā)病到確診時(shí)間為49.6±46.0d。急性期確診者30例(85.7%)，亞急性期確診者4例(11.4%)，慢性期確診者1例(2.9%)。

11 治療及轉(zhuǎn)歸 規(guī)范二聯(lián)或三聯(lián)抗菌藥物治療者27例(77.1%)，四聯(lián)治療者2例(5.7%)，單一抗生素不規(guī)范治療者6例(17.1%)。35例患者分別應(yīng)用利福平聯(lián)合多西環(huán)素、利福平聯(lián)合多西環(huán)素及頭孢曲松鈉、復(fù)方磺胺甲基異噁唑聯(lián)合多西環(huán)素及左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲基異噁唑聯(lián)合利福平及左氧氟沙星等多種治療方案。其中采用利福平600mg ,1次/d,聯(lián)合多西環(huán)素200mg,1次/d,方案最多，有7例(20%)，療程6～8周。停藥1周后再鞏固1～2個(gè)療程。該方案平均治療3d后患者發(fā)熱等癥狀明顯緩解。24例停藥后隨訪期達(dá)3月者，3例單藥治療者療效不佳或于停藥3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，其余聯(lián)合治療者均無復(fù)發(fā)。尚有11例正在治療或隨訪中。個(gè)別患者病情嚴(yán)重需要手術(shù)治療。1例先天性心臟病患者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴贅生物形成，使用四聯(lián)抗生素基礎(chǔ)上行主動(dòng)脈置換及贅生物清除術(shù)。另1例因胸椎病灶嚴(yán)重，行胸椎病灶清理及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

討 論

布魯氏菌病是一種自然疫源性疾病，主要流行于牧區(qū)，其它各省也有散發(fā)病例，近年全國(guó)及陜西省布魯氏菌病發(fā)病率上升[1]，受疫情回升影響，近3年我院收治布魯氏菌病患者病例數(shù)明顯增多。

本文數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)患者有以下流行病學(xué)特點(diǎn)：男性發(fā)病率明顯高于女性；發(fā)病年齡以中年患者為主；全年均可發(fā)病，春季是發(fā)病人數(shù)較多季節(jié)；農(nóng)民仍是非牧區(qū)主要感染職業(yè)人群；養(yǎng)羊是罹患布魯氏菌病的主要高危因素；在非疫區(qū)，主要為非牧區(qū)人員患病。

過去典型的波狀熱及多汗現(xiàn)在已少見，體溫正常不能排除布魯氏菌病。一項(xiàng)關(guān)于1028例布魯氏菌病患者的分析顯示，急性期76.9%的布魯氏菌病患者發(fā)熱[2]。本文62.9%的患者骨關(guān)節(jié)痛，其是布魯氏菌病突出的、特征性的表現(xiàn)。布魯氏菌病的體征缺乏特異性，以淋巴結(jié)腫大者較常見，其次為輕度脾大、肝大。

布魯氏菌病為革蘭氏陰性桿菌感染，血常規(guī)白細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞比例及單核細(xì)胞比例升高常見。雖可導(dǎo)致肝臟腫大及肝酶輕中度升高，但出現(xiàn)膽紅素升高者很少。降鈣素原陽性率很低，不能作為排除布魯氏菌病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；CRP及血沉可非特異性升高。試管凝集試驗(yàn)陽性率高且需時(shí)短，推薦作為首選實(shí)驗(yàn)室檢查。血培養(yǎng)陽性率較低，但對(duì)于試管凝集試驗(yàn)陰性者是不可缺少的診斷條件。

布魯氏菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜[3]、誤診率高[4-5]，本文35例患者首次就診確診者僅3例(8.6%)，為早診斷、減少誤診、誤治，規(guī)范診治，臨床醫(yī)生需注意以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)詢問流行病史，尤其是羊等動(dòng)物接觸史。②突出的骨關(guān)節(jié)疼痛是相對(duì)特異的癥狀。③詳細(xì)的體格檢查，淋巴結(jié)腫大、脾大、關(guān)節(jié)及椎體壓痛等重要體征。④疑似患者盡早行布魯氏菌試管凝集試驗(yàn)及血培養(yǎng)。⑤聯(lián)合、足量、早期，至少二聯(lián)有效藥物治療，個(gè)別病情嚴(yán)重者需聯(lián)合手術(shù)治療。

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(收稿：2014-07-29)

布魯桿菌病/流行病學(xué) 布魯桿菌病/診斷 布魯桿菌病/治療

R516.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.029