陜西省靖邊縣中醫(yī)醫(yī)院(靖邊718500)

張利利 王祝娟△

腦梗塞后并發(fā)腦出血44例臨床分析

陜西省靖邊縣中醫(yī)醫(yī)院(靖邊718500)

張利利 王祝娟△

目的：探討腦梗塞后并發(fā)腦出血臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法。方法：收集資料完整的腦梗塞后并發(fā)腦出血患者44例，回顧分析其發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、CT掃描、MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)以及給予10% 的甘果糖溶液100ml+20% 的甘露醇溶液150ml靜脈滴注，給予氟桂利嗪和尼莫地平、甲鈷胺和復(fù)方維生素B等治療。結(jié)果：從發(fā)生腦梗塞到發(fā)生腦出血時間24h至7d 26例，7～14d 14例；臨床表現(xiàn)為程度不同的神經(jīng)功能障，意識障礙4例，伴偏癱、眩暈和共濟(jì)失調(diào)25 例，頭痛18 例，嘔吐13例；CT顯示梗塞病灶呈現(xiàn)低密度，大片扇形、楔形或不規(guī)則形皮-髓質(zhì)受累，而出血灶呈現(xiàn)高密度，呈斑片狀、斑點狀、片狀或腦回狀；治療結(jié)果顯效27例，有效12例，總有效率88.6%。結(jié)論：腦梗塞后并發(fā)腦出血發(fā)病機(jī)理主要與腦梗塞后腦組織損傷、血管再通密切相關(guān)，MRI檢查診斷敏感性高于CT掃描，立即停用溶栓藥、抗凝藥、擴(kuò)血管藥及擴(kuò)容藥，消除腦水腫，控制血壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)等綜合性治療可取得較好療效。

腦梗塞后并發(fā)腦出血又稱出血性腦梗塞或腦梗塞后出血性轉(zhuǎn)變(HT)，主要是指在腦梗塞以后梗塞區(qū)域繼發(fā)出血，可分為自發(fā)性出血與藥物治療后繼發(fā)出血。腦出血是腦梗塞患者常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦梗塞患者死亡和加重其殘疾癥狀的主要原因[1]。現(xiàn)就我們收集的44例腦梗塞后并發(fā)腦出血臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)及治療分析報如下。

臨床資料

1 一般資料 收集資料完整的腦梗塞后并發(fā)腦出血患者44例，其中，男26例，女18例，年齡48～86歲；從發(fā)生腦梗塞到發(fā)生腦出血時間16h至16d，其中，24h內(nèi)2例，24h至7d 26例，7～14d 14例,14d以上2例；既往有腔隙性腦梗8例、風(fēng)濕性心臟病史22例、高血壓病史18例、糖尿病史12例、腎病綜合征史3例、外傷1例、硬皮病1例。

2 臨床表現(xiàn) 臨床均急性發(fā)病，表現(xiàn)為程度不同的神經(jīng)功能障，意識障礙4例，意識清醒40例，伴偏癱、眩暈和共濟(jì)失調(diào)25 例，頭痛18 例，嘔吐13例，抽搐4例，失語2例。

3 影像學(xué)檢查 腦梗塞后同時接受CT與MRI檢查，間隔時間在24 h以內(nèi)。CT檢查提示梗塞病灶呈現(xiàn)低密度，而出血灶呈現(xiàn)高密度，具體顯示：低密度區(qū)內(nèi)大片扇形、楔形或不規(guī)則形皮-髓質(zhì)受累，其間混雜高密度病灶呈斑片狀、斑點狀、片狀或腦回狀。高密度區(qū)出血灶邊界大多不清楚，其中，10例有較大出血灶形成血腫，產(chǎn)生占位效應(yīng)。MRI檢查顯示：梗塞灶T1WI低信號， T2WI高信號；出血灶超急性期、急性期以及慢性期T1WI等信號或低信號、亞急性期高信號，出血灶超急性期、急性期以及亞急性早期在T2WI以及FLAIR低信號，而亞急性晚期以及慢性期高信號。梗塞灶表現(xiàn)為扇形24例，楔形12例，不規(guī)則形8例；梗塞灶屬于頸內(nèi)動脈供血區(qū)34例，椎動脈供血區(qū)10例，其中位于幕上腦實質(zhì)36例，位于小腦病灶6例，腦干2例；梗塞范圍同時包括腦葉和深部22例，僅局限于腦葉12例，深部10例。出血部位主要為梗塞區(qū)域內(nèi)及其邊緣，具體位于皮質(zhì)、皮層下白質(zhì)、腦深部，出血灶形態(tài)為腦回狀、點狀、斑片狀、團(tuán)狀及不規(guī)則形態(tài)。

4 治療方法 診斷明確后立即停用擴(kuò)血管藥和溶栓藥，糖尿病病例給予降糖，高血壓病例給予降壓，同時進(jìn)行止血、補液、抗炎等綜合治療。給予10% 的甘果糖溶液100ml+20% 的甘露醇溶液150ml靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓，給予氟桂利嗪和尼莫地平以改善大腦微循環(huán)，給予甲鈷胺和復(fù)方維生素B以營養(yǎng)腦神經(jīng)，促進(jìn)其腦細(xì)胞的再生，減輕其神經(jīng)功能受損。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：失語、癱瘓等癥狀明顯減輕，能獨立行走。②有效：失語、癱瘓等癥狀有所改善，其肌肉力量有所提高，但不能獨立行走。③無效：患者的臨床癥狀無變化、加重或死亡。

6 結(jié) 果 顯效27例，有效12例，無效5例，其中1例86歲高齡患者合并腦室出血治療無效死亡，總有效率88.6%。

討 論

腦梗塞后并發(fā)腦出血為同一病灶的兩種不同性質(zhì)的病變，可能發(fā)病機(jī)制有以下幾種：血管遠(yuǎn)端腦動脈栓塞栓子破裂、溶解，或存在栓子的遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，使血管缺血壞死，通透性增加，大量血液成分經(jīng)血管壁外滲，在血壓的作用下破裂出血[2]。腦水腫使腦梗塞灶內(nèi)以及其周圍組織的毛細(xì)血管受壓，發(fā)生缺血性壞死和內(nèi)皮損害，水腫開始消退時，側(cè)支循環(huán)建立，壞死毛細(xì)血管破裂，引起梗塞灶內(nèi)及其周圍的點狀出血和片狀出血[3]；或閉塞動脈在早期開通時，受腦水腫壓迫導(dǎo)致靜脈回流障礙，血流淤滯、毛細(xì)血管破裂出血[4]。腦梗塞溶栓治療誘發(fā)梗塞后再出血。高血糖時梗塞局部酸中毒使血管內(nèi)壁受損，毛細(xì)血管破裂出血。凝血因子缺乏或功能異常所致出血。因此可歸納為，腦梗塞后并發(fā)腦出血主要與腦梗塞后腦組織損傷有關(guān)，與血管再通密切相關(guān)。

腦梗塞后出血常常發(fā)生在梗塞后1d至2周，以1周內(nèi)最多， 6h內(nèi)和3周后發(fā)生較少。本組病例出血時間16h至16d，其中，24h內(nèi)2例，24h至7d 26例，7～14d 14例,14d以上2例，與之相符。臨床癥狀與出血程度相關(guān)，輕型一般無臨床癥狀，而在CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)出血；中型臨床表現(xiàn)為原有的癥狀不緩解或略有加重，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體癱瘓加重；重型多發(fā)生在缺血后3d內(nèi)，常突然出現(xiàn)原有癥狀加重或意識障礙，瞳孔改變，嚴(yán)重者可合并腦疝、上消化道及腦室出血等。而溶栓治療引起出血多發(fā)生在溶栓后即刻或24h以內(nèi)，病情迅速惡化甚至死亡。本組1例86歲高齡患者合并腦室出血治療無效死亡。

腦梗塞后并發(fā)腦出血早期缺乏特異性征象，CT主要顯示為低密度梗塞灶上出現(xiàn)高密度出血灶。CT掃描對微小出血灶、亞急性期以及慢性期出血、陳舊性小出血灶以及幕下出血灶顯示不良，不利于早期診斷治療。腦內(nèi)血腫MRI成像原理與血紅蛋白的成分、含量、狀態(tài)及紅細(xì)胞膜的完整性有關(guān)。不同影像學(xué)信號特點與腦梗塞后出血時期密切相關(guān)。在亞急性期，血腫內(nèi)紅細(xì)胞膜完整，其內(nèi)脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)化為正鐵血紅蛋白，具有強順磁性，縮短T1、T2；隨之紅細(xì)胞皺縮溶解，血紅蛋白溢出，表現(xiàn)為T1WI、T2WI高信號；隨時間延長血腫液化，高鐵血紅蛋白逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬，轉(zhuǎn)化為含鐵血黃素沉積于邊緣，表現(xiàn)為邊緣低信號或斑片狀低信號[5]；在超急性期主要呈現(xiàn)T1WI等信號以及T2WI等或者稍低信號，在亞急性早期主要為T2WI高信號以及T2WI等或者稍低信號，在亞急性晚期在T1WI、T2WI均表現(xiàn)高信號，慢性期，T1以及T2加權(quán)成像均為低信號。MRI檢查不僅能夠清晰顯示CT在亞急性期和慢性期難以發(fā)現(xiàn)的出血灶，而且對于腦干以及幕下出血以及微小出血也具有良好顯示效果。同時，MRI檢查還具有良好的軟組織分辨力及多參數(shù)、多序列成像，可清晰顯示灰質(zhì)、白質(zhì)以及深部灰質(zhì)核團(tuán)和出血，其診斷敏感性高于CT掃描[6]。腦梗塞后并發(fā)腦出血影像學(xué)表現(xiàn)與梗塞范圍密切相關(guān)，梗塞累及皮質(zhì)時，出血灶多位于腦皮質(zhì)，呈迂回曲線狀勾畫出腦回輪廓；梗塞灶位于腦深部時，出血灶呈團(tuán)狀或點狀，多位于病變內(nèi)側(cè)；大面積腦梗塞同時累及皮質(zhì)和深部時，出血灶分布散在、多發(fā)，位于深部和皮質(zhì)[7]。本組44例梗塞范圍同時包括腦葉和深部22例，僅局限于腦葉12例，深部10例；梗塞灶表現(xiàn)為扇形24例，楔形12例，不規(guī)則形8例；其中位于幕上腦實質(zhì)36例，位于小腦病灶6例，腦干2例；出血部位主要為梗塞區(qū)域內(nèi)及其邊緣，具體位于皮質(zhì)、皮層下白質(zhì)、腦深部，出血灶形態(tài)為腦回狀、點狀、斑片狀、團(tuán)狀及不規(guī)則形態(tài)。

本病治療原則立即停用溶栓藥、抗凝藥、擴(kuò)血管藥及擴(kuò)容藥，消除腦水腫，控制血壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)，必要時手術(shù)治療以及配合中醫(yī)藥康復(fù)治療。目前脫水常用半量甘露醇、速尿、及甘油果糖等，控制血壓常用利尿劑、施彗達(dá)、卡托普利等，改善大腦微循環(huán)常用氟桂利嗪和尼莫地平，營養(yǎng)腦神經(jīng)常用甲鈷胺和復(fù)方維生素B等。本組44例經(jīng)綜合治療有效率可達(dá)88.6%。可見，在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性治療可有效地緩解其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

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(收稿：2015-03-12)

腦梗塞/并發(fā)癥 腦出血/診斷 腦出血在/治療

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.037

△陜西省榆林市第二醫(yī)院