陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心(西安710068)

李 穎 何小勤△ 易 默△ 王 帥

上消化道危險性異物69例臨床分析

陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心(西安710068)

李 穎 何小勤△易 默△王 帥

目的： 分析上消化道性異物(棗核)的臨床特點。方法： 系統(tǒng)回顧性分析胃鏡下取出的69例棗核患者臨床相關(guān)資料。結(jié)果：棗核在上消化道異物中的發(fā)生率有逐年上升的趨勢，40～60 歲中老年女性患者誤食棗核最多,占49.27%；食管第一狹窄處為棗核最常見的崁頓部位(78.26%)；端午節(jié)前后為誤食棗核的高發(fā)季節(jié)(46.37%)；最常見的并發(fā)癥為食管黏膜損傷,占78.29%，主動脈食管瘺為最嚴重的并發(fā)癥,占2.89%。結(jié)論： 棗核為上消化道非常危險的異物，可致患者死亡，預防和盡早就醫(yī)是關(guān)鍵。

大棗是生活中經(jīng)常食用的一種營養(yǎng)豐富的干果，隨著人們保健和營養(yǎng)價值意識的提高，大棗的食用量也逐年增加，近年來發(fā)現(xiàn)誤食棗核的患者逐年增加。我科2011年1月至2014年12月間收治69例上消化道異物棗核的患者，其中2例因食管穿孔造成主動脈食管瘺大出血死亡，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 誤食棗核患者69例，男18例，女51例，男女之比為1∶2.8，年齡20～84歲，其中<40歲8例(11.59%)，40～60歲34例(49.27%)，>60歲27例(39.13%)。近年來棗核占上消化道異物總數(shù)的比例為2011年3例(15%)，2012年10例(31.25%)，2013年16例(43.24%)，2014年40例(68.96%)。端午節(jié)前后32例，占近年誤食棗核總數(shù)46.37%，秋冬季21例(30.43%)，其它16例(23.18%)。

2 臨床表現(xiàn) 吞食棗核患者主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后不適、拒絕進食或在數(shù)小時、數(shù)天后出現(xiàn)異物損傷并發(fā)癥的癥狀：頸部皮下氣腫、胸痛等。69例患者就診時間4h至3d,均表現(xiàn)為吞咽疼痛、胸骨后不適等癥狀，且出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥：其中食管損傷54例(78.26%)，食管穿孔3例(4.34%)，食管主動脈瘺2例(2.89%)，胃黏膜損傷10例(14.49%)，梨狀窩損傷1例(1.44%)。2例食管主動脈瘺患者，其中1例最初表現(xiàn)為胸骨后疼痛，3天后出現(xiàn)后背疼痛，發(fā)冷發(fā)熱，測體溫37.9℃，白細胞10.2×109/L,中性粒0.816，胃鏡發(fā)現(xiàn)食管中段棗核崁頓并發(fā)穿孔， 即收住入院。入院3d后突然出現(xiàn)胸痛，嘔大量鮮血，搶救無效死亡。另1例表現(xiàn)為胸骨后疼痛伴吞咽不暢2天，門診胃鏡發(fā)現(xiàn)食管據(jù)門齒23cm處棗核崁頓并出現(xiàn)瘺口，化驗血像升高，白細胞11.2×109/L,中性粒0.883，大血管CT診斷：主動脈損傷伴破口形成？即收住院。入院后手術(shù)行主動脈修補術(shù)2次，無效死亡。

3 診 斷 明確吞服異物病史并行輔助檢查，常用的檢查手段有食管吞鋇、X線、CT、胃鏡等。對懷疑皮下氣腫，縱膈積氣，胸腔積液等應警惕食管穿孔的可能。CT診斷食管異物有非常肯定的作用，其定位準確，可判斷是否存在穿孔、瘺管、膿腫等。懷疑食管穿孔可行碘油造影，對于考慮出現(xiàn)食管主動脈瘺者，薄層螺旋CT檢查是非常好的方法。69例患者均清楚吞服棗核的病史，術(shù)前行X線胸腹片明確診斷，再行胃鏡下異物取出術(shù)。2例食管主動脈瘺患者1例胸部CT發(fā)現(xiàn)食管中段管壁增厚，縱膈少量積氣。1例大血管CT發(fā)現(xiàn)主動脈損傷伴破口形成。

4 治療方法 所有誤食棗核的患者，X線明確異物部位后，常規(guī)服用利多卡因膠漿麻醉咽喉部，左側(cè)臥位，選擇OlympusGIF-XQ260電子胃鏡、用異物鉗將崁頓的棗核調(diào)整為縱向位后用網(wǎng)籃圈取出。

5 結(jié) 果 69例棗核均在胃鏡下順利取出，成功率100%。食管第一狹窄處54例(78.26%)，第二狹窄處3例(4.34%)，第三狹窄處1例(1.44%)，胃10例(14.49%)，梨狀窩1例(1.44%)。幾乎所有患者均有不同程度的黏膜損傷，其中3例發(fā)生食管穿孔，2例食管穿孔合并主動脈食管瘺遲發(fā)性大出血死亡，1例穿孔造成食管縱膈瘺，保守治療后出院。

討 論

近年來隨著大棗食用量的增加，吞食棗核的患者明顯增加，從2011年占上消化道異物總數(shù)的15%到2014年上升到68.96%，應引起廣大群眾和醫(yī)務工作者的重視。誤食棗核的高發(fā)季節(jié)為端午節(jié)前后，占46.37%。端午節(jié)有吃大棗粽子的習慣，吃粽子時很容易將棗核咽下，2014年6月2例因棗核損傷主動脈死亡的患者都因吃大棗粽子造成。其次為秋冬季，占30.43%。69例誤食棗核的患者中以40～60歲的中老年最多，占49.27%，多為女性，與傳統(tǒng)異物以老年人高發(fā)不同，分析其原因，主要是食大棗及含大棗的食品時注意力不集中，大口進食。女性更喜食大棗，所以造成中老年女性誤食棗核高發(fā)的結(jié)果。

食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜構(gòu)成，無漿膜層，管壁較薄，故較易穿孔[1]。發(fā)現(xiàn)誤食棗核后，關(guān)鍵是盡早就醫(yī)，尖銳異物在食管內(nèi)滯留時間過長(超過24h)，會造成食管壁受壓，黏膜充血糜爛、穿孔、甚至發(fā)生食管氣管瘺、食管主動脈瘺的危險[2]。在我院收治的3例食管穿孔的患者中，2例3d后就醫(yī)，1例2d后就醫(yī)。其次誤食棗核后，應禁食，尤忌食饅頭蔬菜等企圖將棗核排入胃內(nèi)，大多數(shù)棗核崁頓在食管第一狹窄處，如用食物等外力向下擠壓會造成棗核向下運動，如崁頓在食管第二狹窄處，即主動脈弓附近，有造成食管主動脈瘺的危險。2例食管主動脈瘺患者發(fā)現(xiàn)誤食棗核后，繼續(xù)進食，超過24h后就診，才發(fā)生死亡的悲劇。如懷疑食管穿孔，應進一步CT檢查，如發(fā)現(xiàn)沿食管壁或縱膈內(nèi)的游離氣體，應考慮食管穿孔。異物直接刺破主動脈壁者較少見，大多數(shù)患者因異物滯留時間過久，食管穿孔繼發(fā)縱膈感染，主動脈糜爛，最后破裂導致大出血。主動脈大出血是食管異物最危險的并發(fā)癥，既往幾乎無法救治,即使經(jīng)過積極的手術(shù)干預，也僅有極少數(shù)患者能夠搶救成功。胡鵬等[3]報道中南大學湘雅二醫(yī)院1986～2011年收治的23例胸段食管異物伴主動脈大出血患者，搶救成功3例，死亡20例。

綜上所述，筆者認為預防和盡早就醫(yī)是關(guān)鍵。誤食棗核是完全可以預防的疾病，只要食大棗及含大棗的食品時細嚼慢咽，提高警惕性，就不會將棗核吞下。其次也呼吁食品制造者在制作含大棗的食物如粽子時去掉棗核再包入食品中，也可以減少該病的發(fā)生。另外醫(yī)務工作者及健康教育部門應加大對該病的宣傳，以提高對該病的重視，減少悲劇的發(fā)生。

[1] 李益農(nóng),陸星華.消化內(nèi)鏡學[M].2版.北京：科學出版2004:250-252.

[2] 許建明. 消化系統(tǒng)急難重癥病情評估與處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：151-155.

[3] 胡 鵬， 李友忠， 汪 芹，等.食管異物致穿孔并發(fā)致死性大出血治療的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014 ,28(9):597-600.

(收稿：2015-02-11)

異物/治療 內(nèi)窺鏡檢查，消化系統(tǒng)

R459.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.043

△陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科