陜西省渭南市中心醫(yī)院骨二科( 渭南 714000)

黨熙亮 張 建 武東升 張 劼

前置解剖鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折175例

陜西省渭南市中心醫(yī)院骨二科( 渭南 714000)

黨熙亮 張 建 武東升 張 劼

目的： 分析應(yīng)用前置解剖鎖定加壓鋼板在治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的療效和臨床意義。方法： 對175例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折采用前置解剖鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果： 獲得隨訪175例，隨訪時間8～14個月，175例均獲得骨性愈合，愈合時間平均10.2個月。腕關(guān)節(jié)功能采用改良Mbride評分：優(yōu)108例，良57例，可10例，優(yōu)良率94.3%。結(jié)論： 采用前置解剖鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折。療效可靠，并發(fā)癥少。

筆者自2008年5月至2013年12月應(yīng)用前置解剖鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折 175例，均獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組175例，男78例，女97例；年齡28～75歲，平均55.5歲。分型：按AO分型：A型20例，均為A3型；B型52例，均為B3型；C型103例，其中C1型19例，C2型58例，C3型26例。受傷原因：摔傷98例，交通事故60例，其他17例。閉合性骨折173例，開放性骨折2例。其中采用背側(cè)輔助切口25例，植骨95例。

2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)Henry縱行切口，長5.0～7.0cm，自橈側(cè)腕屈肌與掌長肌間進(jìn)入，將拇長肌肌腱牽向橈側(cè)，正中神經(jīng)及其他屈肌肌腱牽向尺側(cè)，切斷旋前方肌，顯露骨折端，復(fù)位骨折斷端及粉碎骨折塊。如骨折端因壓縮致骨缺損，則行自體骨植骨。背側(cè)粉碎性骨塊復(fù)位困難時，則行背側(cè)輔助切口及克斯針輔助固定。如骨折壓縮恢復(fù)不滿意，可應(yīng)用加壓鋼板的支撐作用進(jìn)行微調(diào)，應(yīng)用前置解剖鎖定加壓鋼板固定骨折端，縫合旋前方肌，傷口內(nèi)放置引流條，關(guān)閉傷口。注意鋼板放置位置，鎖定螺釘不可超過關(guān)節(jié)面。

3 結(jié) 果 隨訪175例，隨訪時間8～14個月，175例均獲得骨性愈合，愈合時間平均10.2個月。腕關(guān)節(jié)功能采用改良Mbride評分：優(yōu)108例，良57例，可10例，優(yōu)良率94.3%。術(shù)中因背側(cè)骨折塊移位，行背側(cè)輔助切口及克斯針輔助固定25例。骨折端因壓縮致骨缺損，則行同側(cè)自體髂骨植骨95例。開放性骨折2例，均行急診手術(shù)內(nèi)固定治療。發(fā)生術(shù)中正中神經(jīng)牽拉損傷1例，術(shù)后應(yīng)用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療及理療，3d后神經(jīng)功能完全恢復(fù)、無橈動脈及肌腱損傷。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約2.5cm的松質(zhì)骨骨折,傳統(tǒng)的分類包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，其中Colles骨折較常見，約占所有骨折的6.7%～11%。Cooney等[1]認(rèn)為,橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的特點：①橈骨遠(yuǎn)端背和/或掌側(cè)皮質(zhì)骨粉碎，關(guān)節(jié)面移位大于2mm；②掌傾角向背側(cè)傾斜超過20～25度；③橈骨短縮大于5mm；④復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。Baratz等認(rèn)為，關(guān)節(jié)面移位超過2mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時應(yīng)力中心部分轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。應(yīng)用前置解剖鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，操作簡單，損傷小，并可以獲得牢固的固定，使患者能夠較早的進(jìn)行功能鍛煉，造成畸形愈合的概率較小，同時避免了背側(cè)入路鋼板對肌腱磨損的風(fēng)險，減少了腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路的優(yōu)點：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖結(jié)構(gòu)較平坦，易于解剖鎖定鋼板的安放，有利于骨折塊的復(fù)位及保持骨折端的穩(wěn)定。旋前方肌覆蓋于鋼板，起到隔離鋼板與肌腱的作用，防止肌腱因滑動而損傷。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨質(zhì)較掌側(cè)疏松，骨折后常呈粉碎狀，無正常的復(fù)位標(biāo)志；而掌側(cè)骨皮質(zhì)相對較厚，傷后骨質(zhì)碎裂程度較背側(cè)輕。掌側(cè)入路對骨折復(fù)位有明顯的優(yōu)勢[2]。我們175例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者均采用掌側(cè)入路，其中因背側(cè)骨折塊移位，行背側(cè)輔助切口及克斯針輔助固定25例。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為短縮移位，骨折復(fù)位時可先用一枚0.5的克斯針找見腕關(guān)節(jié)間隙并插入間隙，作為放置鋼板及鎖定螺釘進(jìn)入方向的標(biāo)志，然后通過牽引及骨圓針撬撥復(fù)位骨折端。鋼板應(yīng)放置于不越過橈骨遠(yuǎn)端隆突為佳，否則有引起腕管綜合征及屈肌腱激惹的可能[3]。如果橈骨關(guān)節(jié)面骨折粉碎、移位，則應(yīng)打開關(guān)節(jié)囊，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面；對于骨折粉碎較嚴(yán)重的C型骨折，如背側(cè)有骨折粉碎塊，且難以復(fù)位，可采用背側(cè)輔助切口進(jìn)行復(fù)位。

解剖鎖定加壓鋼板的優(yōu)點：定鎖加壓鋼板鎖定是采用螺釘與鋼板通過螺紋鎖定，形成了一個內(nèi)固定支架系統(tǒng)。鎖釘之間相互成角，增加了其在骨質(zhì)疏松骨骼中的抓持力，提供了足夠的穩(wěn)定性，提高了骨折的固定效果。特別是角穩(wěn)定性減少了橈骨掌傾角的畸形發(fā)生率。改變了普通鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，降低了鋼板與骨面間的壓力，最大限度地減少對骨膜與軟組織的干擾，有助于保護(hù)骨膜及骨皮質(zhì)血運(yùn)、促進(jìn)骨折愈合[4]。本文的解剖定鎖加壓鋼板的“加壓”實際是起到一個進(jìn)一步支撐作用，手術(shù)中根據(jù)情況可對壓縮骨折進(jìn)一步微調(diào)。對于粉碎較嚴(yán)重的C型骨折，如果因松質(zhì)骨壓縮致骨缺損，則行缺損處植骨，以減少鎖定螺釘和鋼板的應(yīng)力。存在以下情況時應(yīng)予以植骨：①橈骨短縮>10mm；②橈骨的尺側(cè)短縮>5mm；③骨質(zhì)疏松患者。本文175例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者中因骨折端壓縮致骨缺損，行同側(cè)自體髂骨植骨95例均獲得骨性愈合。對于橈骨頸突及橈骨背側(cè)骨塊，必要時可采用輔助切口或閉合復(fù)位及克斯針輔助固定治療。

[1] 榮國威，王承武．骨折[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：381-388.

[2] 樊建新，毛成鵬，許景紅．保留旋前方肌手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(3)：279-280.

[3] 張長青，施慧鵬．骨科專家病例解析叢書創(chuàng)傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011,3：35-51.

[4] 侯傳勇．肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸NeerIII型骨折的療效觀察[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(11)：1074-1975.

(收稿：2014-11-23)

@橈骨骨折 @解剖鎖定加壓鋼板 骨折固定術(shù)，內(nèi)

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.046