李 冰，馮清亮(東莞市黃江醫(yī)院.ICU； .神經(jīng)外科，廣東 東莞 523750)

應(yīng)用新型經(jīng)皮氣管切開(kāi)器行氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理

李 冰a，馮清亮b
(東莞市黃江醫(yī)院a.ICU； b.神經(jīng)外科，廣東 東莞 523750)

目的 探討應(yīng)用新型經(jīng)皮氣管切開(kāi)器行氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理配合。方法 選取新型經(jīng)皮氣管切開(kāi)器行氣管切開(kāi)術(shù)的ICU病房昏迷患者28例。均做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合，術(shù)后仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果28例手術(shù)均取得成功，平均手術(shù)時(shí)間2 min 15 s，平均出血2 mL，未出現(xiàn)氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。結(jié)論 使用新型經(jīng)皮氣管切開(kāi)器手術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，嚴(yán)密科學(xué)的護(hù)理配合與觀察可保證手術(shù)成功實(shí)施，提高手術(shù)成功率。

新型經(jīng)皮氣管切開(kāi)器； 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)； 手術(shù)配合

經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)危重患者的人工氣道建立有明顯優(yōu)勢(shì)[1]，Ciaglia經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)技術(shù)早期是使用7根多級(jí)擴(kuò)張管[2]，由小到大進(jìn)行擴(kuò)張，將氣管造口，經(jīng)造口置入氣管套管，缺點(diǎn)是需多次擴(kuò)張?jiān)炜冢客瓿?次擴(kuò)管后，氣管創(chuàng)口血液順造口流入氣管，有導(dǎo)致患者窒息的風(fēng)險(xiǎn)。1999年Ciaglia將擴(kuò)張器改進(jìn)成像藍(lán)色犀牛角一樣的一個(gè)彎曲呈錐形親水的擴(kuò)張器[3]，因擴(kuò)張器呈弧形，實(shí)際操作中需前后抽動(dòng)進(jìn)入，不便順時(shí)針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，導(dǎo)致擴(kuò)張困難。針對(duì)Ciaglia現(xiàn)有技術(shù)的不足，自主開(kāi)發(fā)一種擁有專利技術(shù)的經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器，既能實(shí)施一次性擴(kuò)張，操作時(shí)又便于用力，快速在氣管上造口，將氣管套插入氣管。東莞市黃江醫(yī)院ICU應(yīng)用自有專利技術(shù)開(kāi)發(fā)的經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器[4-6]，行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù) 28例，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年4月ICU病房昏迷患者28例，男16例，女12例；年齡15～72歲，平均年齡46歲。GCS評(píng)分3～8分，昏迷持續(xù)時(shí)間1～3 d，重型顱腦損傷17例，腦出血11例。均用新型經(jīng)皮氣管切開(kāi)器行氣管切開(kāi)術(shù)。

1.2 治療方法

1)患者呈仰臥位，墊高肩背，頸稍后仰，頸部居中，將氣管插管拔出至18 cm標(biāo)志處，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單。2)手術(shù)方法：根據(jù)患者昏迷程度及反應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，于氣管2、3環(huán)間水平橫切頸前皮膚約1.5 cm，18號(hào)靜脈穿刺針接上帶生理鹽水注射器選擇氣管前壁2、3環(huán)為穿刺點(diǎn)行氣管穿刺，術(shù)者左手示指及中指固定氣管，保持氣管居中位，穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約5 mm，垂直穿刺，邊穿刺邊回抽，感覺(jué)有落空感并回抽到氣泡即停，調(diào)整穿刺方向，針尾角度向后傾約45°， J型導(dǎo)絲頭端沿穿刺針內(nèi)腔進(jìn)入氣管內(nèi)約10 cm，反向拔出穿刺針，將導(dǎo)絲尾端穿過(guò)新型快速經(jīng)皮切開(kāi)器內(nèi)空，并沿導(dǎo)絲進(jìn)行皮下一次性穿刺擴(kuò)張，直至切開(kāi)器管體部分進(jìn)入氣管內(nèi)止，拔出擴(kuò)張管，實(shí)現(xiàn)氣管環(huán)間造口，帶中空內(nèi)栓連接一次性氣管套管沿導(dǎo)絲插入氣管內(nèi)，拔出內(nèi)栓，置入一次性氣管套管，證實(shí)一次性氣管套管位于氣管內(nèi)，固定氣管套管系帶。

1.3 結(jié)果

28例均成功置入一次性氣管套管，平均手術(shù)時(shí)間2 min 15 s,其中擴(kuò)張、置管時(shí)間平均38 s，平均出血2 mL，未出現(xiàn)氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)器械及藥品的準(zhǔn)備

新型快速經(jīng)皮氣管切開(kāi)器(專利：201320092347.4)，參加手術(shù)護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分了解新型快速經(jīng)皮氣管切開(kāi)器基本構(gòu)造、工作原理、向醫(yī)生了解手術(shù)步驟，術(shù)中方能正確配合；準(zhǔn)備內(nèi)徑7.0 mm或8.0 mm型號(hào)的無(wú)菌氣管套管各一套、備用常規(guī)氣管切開(kāi)包、無(wú)菌紗布手套、滅菌洞巾、消毒液和隔離衣等物品；0.9%生理鹽水500 mL；局部麻醉藥(2%利多卡因1支)、鎮(zhèn)靜藥(丙泊酚10 mL 1支)； 聽(tīng)診器、呼吸氣囊、無(wú)影燈、中心負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、未上呼吸機(jī)患者床邊備呼吸機(jī)、急救車(車內(nèi)備齊急救物品)，心電、血氧監(jiān)護(hù)儀要處于監(jiān)護(hù)狀態(tài)。

2.2 手術(shù)患者的準(zhǔn)備

1)術(shù)前檢查患者家屬簽署的手術(shù)同意書(shū)、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)自愿者知情同意書(shū)，向患者家屬進(jìn)行告知及心理護(hù)理，減輕家屬思想負(fù)擔(dān)，配合手術(shù)順利進(jìn)行。2)觀察患者生命體征、心電圖、氧飽和度及凝血功能，躁動(dòng)患者給予保護(hù)性約束，并根據(jù)患者昏迷狀態(tài)遵醫(yī)囑予靜脈注射安定10 mg或根據(jù)體質(zhì)量靜脈注射丙泊酚3～5 mL；注意觀察患者頸部形態(tài)，頸部過(guò)于肥胖、粗短者氣管觸摸困難，可能造成穿刺困難；清除患者上呼吸道分泌物，患者取去枕頭后仰，墊肩平臥位，使口咽氣管在一條直線上，協(xié)助醫(yī)生行局部阻滯麻醉。3)根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)吸氧濃度，氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸者，在手術(shù)前30 min將氧濃度提高至100%；普通氧氣吸入者在手術(shù)前30 min高流量吸氧(8 L·min-1左右)，或面罩吸氧，保證患者穿刺過(guò)程中能達(dá)到有效的氧攝入；患者均需行心電監(jiān)護(hù)(監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度)。4)術(shù)前護(hù)士將患者的口鼻腔、咽部及氣管內(nèi)分泌物吸干凈。

2.3 穿刺置入氣切導(dǎo)管過(guò)程的配合

術(shù)者切開(kāi)皮下后，護(hù)士將氣管插管氣囊放氣，并退至插入深度18 cm處，然后將氣囊充氣，固定導(dǎo)管，保證氣管導(dǎo)管頭端位于聲門以內(nèi)、穿刺通道上方，一旦出現(xiàn)意外，護(hù)士將氣插導(dǎo)管重新送入插管深度22～24 cm處，保證氣道通暢，保證患者安全；術(shù)者進(jìn)行穿刺、導(dǎo)入導(dǎo)絲過(guò)程時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者血氧、心率、血壓等監(jiān)護(hù)參數(shù)的變化；置入導(dǎo)管過(guò)程中有可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致呼吸、心跳驟停等并發(fā)癥，應(yīng)做好人工呼吸、心臟胸外按壓準(zhǔn)備；穿刺過(guò)程中可能有出血，同時(shí)患者深部往往有痰液聚集，術(shù)者準(zhǔn)備置入一次性氣切導(dǎo)管時(shí)護(hù)士做好吸痰準(zhǔn)備，做到眼到、手到，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生迅速拔除氣切導(dǎo)管管芯及導(dǎo)絲，護(hù)士立即將氣囊充氣并妥善固定氣切導(dǎo)管，并及時(shí)迅速地經(jīng)氣切導(dǎo)管吸除呼吸道血液及分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生；給予吸氧，需接呼吸機(jī)患者接上呼吸機(jī)；再次吸除口鼻腔分泌物并將原氣管插管拔除；注意氣管、口鼻腔吸痰用物分開(kāi)及無(wú)菌操作，避免因醫(yī)護(hù)人員的傳播導(dǎo)致交叉感染[7]。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 器械處理

新型快速經(jīng)皮氣管切開(kāi)器，其內(nèi)空容易存留血液、痰液，先用注射器進(jìn)行清洗，再送供應(yīng)室清洗，高溫、高壓消毒；導(dǎo)絲、穿刺針等一次性物品、銳器按醫(yī)療廢品分類存放、銷毀。

2.4.2 護(hù)理措施

1)患者床頭抬高15°～30°，注意給予約束帶約束四肢，扁帶固定氣切套管時(shí)，應(yīng)打死結(jié)，松緊以容納一至二指為宜，防止氣切導(dǎo)管被拔除、脫落等；密切觀察患者呼吸節(jié)律、頻率、心率、血壓及血氧飽和度變化，有無(wú)嗆咳、血痰等氣道內(nèi)損傷出血表現(xiàn)，有2例患者出現(xiàn)剌激性嗆咳，氣道檢查未發(fā)現(xiàn)損傷，護(hù)士用紗條在氣切口處圍一圈將氣切導(dǎo)管墊高后癥狀消失，考慮患者頸項(xiàng)粗短，相對(duì)氣管套管較長(zhǎng)剌激氣管隆突所致；如術(shù)后出現(xiàn)呼吸促、煩燥、心率快、出汗、血氧下降等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，防止氣胸、頸部血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2)適時(shí)清理呼吸道黏液、痰液，根據(jù)患者呼吸道分泌物多少、血氧情況等綜合判斷按需吸痰；吸痰前后給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s，如需要再次吸引，應(yīng)間隔 3～5 min，患者耐受后再進(jìn)行；吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，采用淺層吸痰，同時(shí)盡可能減少吸痰次數(shù)，減少嗆咳反應(yīng)及呼吸道損傷[8]；使用人工鼻保持氣道濕化防止痰痂形成；套管氣囊壓力控制在18～25 mmHg(2.394～3.325 kPa)，每12 h測(cè)氣囊壓預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；如果氣道壓力升高或人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)檢查呼吸機(jī)管路是否折疊、脫落、壓迫，是否氣道痰液黏稠或氣道干燥、氣道內(nèi)有無(wú)出血；痰液黏稠者可給予霧化吸入化痰，氣道內(nèi)有出血者應(yīng)立即通知醫(yī)生處理；氣切口有滲液、血液等及時(shí)換藥，換藥每天至少3次，扁帶有血液、痰液污染時(shí)給予更換；氣切導(dǎo)管1周內(nèi)予更換，可減少因氣切導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂，影響氣道通氣；本組2例患者術(shù)后4 d，呼吸困難，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生更換氣切導(dǎo)管后癥狀消失，并發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端大量硬痰痂形成，管內(nèi)徑堵塞近2/3，換用有內(nèi)導(dǎo)管的氣管套管后定時(shí)拔出清洗，未再出現(xiàn)上述情況。使用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管，僅切開(kāi)頸部皮膚約1.5 cm，皮下組織不予以分離，傷口出血小，擴(kuò)張器擴(kuò)張后軟組織自然回縮，故術(shù)后出血少，僅有1例觀察到切口敷料有明顯滲血，用輸液貼拉緊皮膚后滲血停止。術(shù)后未見(jiàn)切口感染的病例。

3 討論

本組28例手術(shù)均取得成功，手術(shù)時(shí)間僅2 min 15 s，約為傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)時(shí)間的1/10，術(shù)后未出現(xiàn)氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2例出現(xiàn)剌激性咳嗽，考慮氣管套管口接觸氣管隆突所致，墊高氣管切口處紗布后緩解，與本組手術(shù)方法及器械無(wú)關(guān)；1例出現(xiàn)氣切紗布滲血，用輸液貼拉緊皮膚即停；2例出現(xiàn)氣管套管內(nèi)痰痂堵塞，及時(shí)更換氣管套管，換上的帶內(nèi)導(dǎo)管的氣管套管未再出現(xiàn)堵塞。使用自有專利技術(shù)生產(chǎn)的新型快速經(jīng)皮氣管切開(kāi)器行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)具有快速切開(kāi)、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估、充分準(zhǔn)備，術(shù)中緊密配合術(shù)者、術(shù)后仔細(xì)觀察減少了術(shù)后的并發(fā)癥，提高了手術(shù)的成功率。

[1] 金艷鴻，付麗，紀(jì)偉.21例危重患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(2)：31-32.

[2] Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,1985,87(6):715-719.

[3] Bewsher M S,Adams A M,Clarke C W,et al.Evaluation of a new percutaneous dilatational tracheostomy set apparatus[J].Anaesthesia,2001,56(9):859-864.

[4] 馮清亮.一種經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器:中國(guó)，201320092347.4[P].2013-02-28.

[5] 馮清亮，姜萬(wàn)富，黃潤(rùn)全，等.一種改良經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2014，20(1)：39-41.

[6] 馮清亮，姜萬(wàn)富，黃潤(rùn)全，等.新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)的可行性及安全性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(15)：2423-2425.

[7] 董玉梅，周鳳玲，靳桂明，等.神經(jīng)外科耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥特點(diǎn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(21)：3424-3426.

[8] 曾娟.淺層吸痰法對(duì)人工氣道患者氣道黏膜影響的研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(9)：125-126.

(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-12-23

廣東省東莞市科學(xué)技術(shù)局2011年度醫(yī)療衛(wèi)生類重點(diǎn)科研頂目(東科[2011]113號(hào))

R473.6

A

1009-8194(2015)04-0081-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.034