◆文 顏嘉楣

女性更年期常見病之十三——高血脂癥（下）

（接11月上）

高血脂癥的治療

原發(fā)性高血脂癥的治療措施主要有調(diào)整生活方式與飲食結(jié)構(gòu)、降脂藥物治療、血漿凈化治療、外科治療和基因治療。具體的治療方案則應(yīng)根據(jù)患者的血漿LDL-膽固醇水平和冠心病的危險因素情況而決定。而且，降脂治療的目標亦取決于患者的冠心病危險因素。一般而言，危險因素越多，則對其降脂的要求就越高（即目標血脂水平越低）。對于已有冠心病的高血脂癥患者，應(yīng)采取積極有效的措施使其血脂降到較為安全的水平。這是因為降脂治療在降低冠心病患者血漿膽固醇水平的同時，還可降低其心臟病的發(fā)生率，并可減少由此所致的病死率。

繼發(fā)型高血脂癥的治療主要是積極治療原發(fā)病，并可適當?shù)亟Y(jié)合飲食控制和降脂藥物治療。據(jù)報道，通過改變生活方式（低脂飲食、運動鍛煉、戒煙、行為矯正等），可使血清總膽固醇和LDL-膽固醇水平分別降低24.3%和37.4%。血脂水平仍然控制不理想者，可進一步考慮采用血液凈化治療或外科手術(shù)治療。

在飲食方面需注意：①飲食習慣應(yīng)以素食為主，清淡為宜。適當進食動物性蛋白質(zhì)(瘦肉)，但不應(yīng)進食豬、牛等動物性油脂、內(nèi)臟等。烹調(diào)油應(yīng)選用植物油，如豆油、菜油、玉米油等。②限制糖和鹽的日常用量，力戒吸煙、酗酒。③植物蛋白是優(yōu)良的食品，既能補充機體所需的蛋白質(zhì)，又具有顯著的降脂作用，如大豆蛋白和大豆肽等，來自魚類的動物蛋白也是高血脂癥患者首選的食品。④蔬菜水果，膳食纖維，許多天然食藥兩用的植物如紫蘇、絞古藍、銀杏葉、山揸、靈芝、人參、螺旋藻、馬齒莧、苜蓿、大蒜等均有良好的降脂作用?？刂骑嬍巢皇墙^對的，控制飲食只是治療高血脂癥的輔助手段，配合藥物治療才是康復(fù)的根本途徑。

對有極少數(shù)患者血脂水平非常高，多見于有基因遺傳異常的患者，可以通過血漿凈化治療、外科治療（如回腸末端部分切除術(shù)，門腔靜脈分流術(shù)）等方法治療?；蛑委熢谖磥碛锌赡芄タ祟B固性遺傳性的血脂異常。

高血脂癥的藥物治療

目前國內(nèi)外常用的藥理機制清楚、療效明確的調(diào)脂藥物有4類。其中以降低血清總膽固醇和LDL膽固醇為主的有他汀類和樹脂類；以降低血清三酰甘油為主的藥物有貝特類和煙酸類。合理地選擇治療藥物應(yīng)以臨床血脂異常分型為依據(jù)進行選擇。

①他汀類：即三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，具有良好調(diào)脂療效的一類調(diào)脂藥物，也是目前臨床使用最廣泛的一類調(diào)脂藥物。目前常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。

②貝特類：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。綜合一系列大規(guī)模隨機雙盲對照研究的結(jié)果，貝特類藥物降低血清三酰甘油的水平20%～60%，總膽固醇的水平10%～20%，LDL-C的下降為5%～20%；HDL-C的水平升高為5%～20%。貝特類藥物還有一定的降低血漿纖維蛋白纖維蛋白原的作用，適用于高三酰甘油血癥以及以三酰甘油升高為主的混合型高血脂癥的患者或單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥患者。貝特類藥物禁用于嚴重肝腎功能障礙的患者、孕婦、哺乳期婦女以及有生育可能的婦女。

③煙酸類：煙酸屬于B族維生素，但用量超過維生素作用的劑量時有調(diào)節(jié)血脂的作用。煙酸類藥物可用于治療家族性高膽固醇血癥以及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高血脂癥患者。絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風。相對禁忌證為糖尿病、高尿酸血癥、消化性潰瘍。作為降脂藥物，煙酸類藥物的用量較大，每天達到3～6g，所以不良反應(yīng)較多，如：臉部潮紅、皮膚血管擴張，消化道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、消化不良等。因此，煙酸的使用一般從小劑量開始，逐漸增加劑量。

④樹脂類（膽酸螯合劑）：該類藥物有考來烯胺和考來替泊，它們都是不為腸道所吸收的高分子陰離子交換樹脂。該類藥物的共同特點是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇隨著糞便排出，促進膽固醇的降解。服用樹脂類藥物后，總膽固醇可以下降10%～20%，LDL-C可以下降15%～25%，三酰甘油可以沒有變化也可以由于引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高，因此必要時可以加用降低VLDL的藥物。

⑤普羅布考：在服藥期間可以見到患者黃瘤的消退。普羅布考還是一種強氧化劑，能預(yù)防LDL的誘變，有利于抑制動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。常見的不良反應(yīng)為惡心、腹痛，較少見的不良反應(yīng)為多汗、血管神經(jīng)性水腫、頭痛等。偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。長期服用時心電圖可以見到Q-T間期延長，室性心律失常，所以有Q-T延長病史的患者忌用普羅布考。該藥不宜用于孕婦、哺乳期婦女和兒童。停藥后的6個月內(nèi)也不宜懷孕。

⑥魚油-Omega3脂肪酸：海魚油調(diào)節(jié)血脂的機制尚不十分明確，可能是抑制了肝內(nèi)脂質(zhì)以及脂蛋白的合成，促進了膽固醇從糞便中的排出。常見的副作用為魚腥味引起的惡心。有消化道出血病史的患者不能長期使用。該類制劑的療效和安全性還有待于長期應(yīng)用的證實。

調(diào)脂藥物的臨床應(yīng)用原則

調(diào)脂首要目標是降低LDL-C，對于高危者要強化、嚴格達標；對于低危者應(yīng)合理和諧用藥。①對于極高?；颊撸纾汗谛牟?缺血性腦卒中加上糖尿病、長期吸煙、高血壓等危險因素控制不好，或者合并代謝綜合征等多項危險因素（血清TG升高、HDL-C降低、肥胖），近期心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。應(yīng)積極強化調(diào)脂，使其血清LDL-C目標水平＜100 mg/dL，可選擇性＜70 mg/dL（ ＜ 1.8mmol/L） 水 平，LDL-C有時甚至需要降至40～50 mg/dL水平。②對于高?；颊?，如：確診的冠心?。–HD）及其等危癥（CHD以外的四肢、頸動脈或腦動脈粥樣硬化病、糖尿病及多項危險因素者）。應(yīng)強化調(diào)脂，對所有LDL-C＞130 mg/dL以及幾乎所有的LDL-C在100～129 mg/dL的患者，使用他汀類藥物使LDL-C＜100 mg/dL。③中?；颊邽榫哂?項或以上危險因素者（吸煙，高血壓，HDL-C＜40mg/dL，早發(fā)CHD家族史，年齡男≥45歲、女≥55歲）。使用他汀類藥物，應(yīng)該將LDL-C水平從160mg/dL降至＜130mg/dL的目標水平。④低?；颊邽?～1項危險因素者。當LDL-C＞190mg/dL時，才用他汀類藥物將LDL-C降至160mg/dL以下。

調(diào)脂次要目標降低非HDL-C。非HDL-C代表HDL-C和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）的綜合水平，等于TC減去HDL-C，其目標水平為:CHD及其等危癥者＜130mg/dL；≥2個危險因素者＜160mg/dL；0～1個危險因素者＜190mg/dL。此外，還應(yīng)重視綜合調(diào)節(jié)其他血脂水平。TG正常水平 應(yīng) ＜ 150mg/dL (＜ 1.69mmol/L)。HDL-C＞40mg/dL（男），HDL-C＞50mg/dL（女）。

高血脂癥的中醫(yī)治療

高血脂是病理產(chǎn)物，亦是致病因素，統(tǒng)屬中醫(yī)學(xué)“痰”的病理范疇，但痰的含義甚廣，高血脂癥僅是痰癥中的一部分，不能認為，凡痰癥皆有高血脂癥的存在。二者的區(qū)別在于痰在機體內(nèi)無處不到，而高血脂癥僅存在血脈之中。痰有廣義、狹義、有形、無形之分，而高血脂可通過檢測來確定，是為狹義有形之痰。且血脂系陰精所化，具有黏稠、沉著之性，若血脂過高，則更加黏膩，沉著，又不同于正常之油脂，故可歸納其為“清從濁化，脂由痰生”之病機。

對應(yīng)有4種分型。痰濕內(nèi)阻：此型多見于肥胖之人，平時經(jīng)常頭暈脹痛，胸脘痞悶，甚則嘔惡痰涎，身沉肢重，乏力倦怠。舌淡，邊有齒痕，苔白滑膩，脈來濡滑。肝膽郡滯：患者平素性情抑郁，情緒不寧，善嘆息，伴胸悶，少腹或脅肋脹痛，脘痞噯氣，泛酸苦水，婦女可見月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳脹、腹痛。舌淡，苔薄白，脈弦等癥。肝腎陰虛：多見于中年以上形體并不豐腴者，常眩暈，耳鳴，頭痛，肢麻，腰膝酸軟，口咽干燥，五心煩熱，健忘難寐。舌紅少苔，脈來細數(shù)。脾腎陽虛：患者多形體肥胖，形神衰退，常頭昏頭暈，耳鳴，齒搖，腰膝酸軟，形寒怕冷，手足欠溫，腹脹納呆，腸鳴便溏，陽痿滑精。舌體淡胖，邊有齒印，苔中根白膩，脈象沉細而遲。

可用針灸等療法醫(yī)治 體針：取穴主穴：內(nèi)關(guān)、心俞、曲池；配穴：風池、環(huán)跳、神門、通里、大杼、厥陰俞。操作：取主穴1～2個，配穴可上下左右交叉配合取穴，快速進針，緩慢推進，要求針感一般有酸、麻、舒適感。留針15～30分鐘，12天為一療程，每一療程中間休息3天。激光穴位照射：取穴：內(nèi)關(guān)。操作：以波長6328A輸出功率2～3mW，光斑直徑為1～1.5mm之G2－1A氦氖激光纖維光針儀，直接置于內(nèi)關(guān)穴上。每日1次，兩側(cè)交替，每次15分鐘，10～12次為一療程。耳穴壓丸：取穴：胰、小腸、肝、前列腺。胰穴位置：在胰膽區(qū)和屏間切跡下緣外側(cè)。操作：用王不留行子置于0.7×0.7cm2方形的膠布上貼壓耳穴，每3天換貼1次，5次為一療程。

單方驗方 月見草E膠囊：每粒含生藥500mg，每次服4粒，每日2次，早晚口服，連續(xù)服藥90天。大黃醇提片：每天清晨服3片（每片含0.25g），連續(xù)服3周。降血脂驗方：山楂、肉蓯蓉、金櫻子各150g，蜂蜜450g。用法：上方前叁味共研細末，加蜂蜜制成丸藥，每丸重10g。每日3次，每次1丸，30天為一療程。

此外，推拿等方法也可緩解癥狀。操作：以頭面部、上肢、腰背部、下肢為主，分別取坐位、俯臥、平臥等姿勢，采用滾、按、揉、推、拿、撥、叩等手法，以患者自覺明顯酸、脹感為度，每次推拿20～30分鐘，20次為一療程。

高血脂癥的預(yù)防

調(diào)整合理飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。調(diào)整生活、工作方式，積極參加體育活動、避免久坐不動、控制體重，戒煙限酒。有冠心病、糖尿病及原發(fā)性高血脂癥家族史者應(yīng)每年定期做血脂、血糖、肝功能等全面檢查。為能夠早期和及時地發(fā)現(xiàn)高血脂癥，建議所有40歲以上的女性應(yīng)該定期檢查血漿總膽固醇水平。更年期女性適當?shù)难a充雌激素（如意泰麗），可減少高血脂癥的發(fā)病幾率。