環(huán)孢素A、他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的研究進(jìn)展

李婷，何宇，宋林淋，曹靈(滬州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000;達(dá)州市達(dá)縣人民醫(yī)院)

環(huán)孢素A、他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的研究進(jìn)展

李婷1，何宇1，宋林淋2，曹靈1
(1滬州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000;2達(dá)州市達(dá)縣人民醫(yī)院)

摘要:特發(fā)性膜性腎病(IMN)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療上仍存在很大爭議，目前沒有統(tǒng)一的治療方案。鈣神經(jīng)蛋白(CaN)對外周T細(xì)胞的激活具有重要作用，環(huán)孢素A(CsA)和他克莫司(KF506)作為鈣神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)，以CaN為靶目標(biāo)，可選擇性阻斷Ca2 +依賴的IL-2基因激活。二者對IMN的治療均有較好效果，均能有效減少尿蛋白;但均存在停藥后復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)明顯等缺點(diǎn)，其作用機(jī)理及最佳使用劑量、方法、停藥標(biāo)準(zhǔn)等仍在研究中。本研究對環(huán)孢素A、他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的作用及其機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞:膜性腎病;環(huán)孢素A;他克莫司;鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑;鈣神經(jīng)蛋白

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征的常見病理類型，根據(jù)病因分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(SMN)。IMN病因不明確，病理表現(xiàn)為腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，基底膜彌漫增厚伴釘突形成，免疫病理檢查可見IgG和C3沿基底膜細(xì)胞顆粒狀沉積，電鏡下可見電子致密物沉積于基底膜的不同部位。IMN臨床上以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，病程遷延，預(yù)后差別大。IMN發(fā)病機(jī)制仍不明確，多認(rèn)為是與免疫機(jī)制有關(guān)的主動過程;治療上缺乏病因治療方法，迄今為止沒有公認(rèn)的統(tǒng)一治療方案。臨床上治療IMN的藥物品種繁多，其中環(huán)孢素A(CsA)是僅次于糖皮質(zhì)激素+烷化劑的應(yīng)用最廣、療效最肯定的免疫抑制藥物;新型免疫抑制劑他克莫司(KF506)對IMN治療也有一定療效。CsA和FK506均是鈣神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)，主要通過抑制鈣神經(jīng)蛋白(CaN)發(fā)揮作用?，F(xiàn)對CsA、KF506治療IMN的研究進(jìn)展綜述如下。

1　CaN的生物特點(diǎn)及其與IMN的關(guān)系

CaN是一種受Ca2 +/鈣調(diào)節(jié)素(CaM)調(diào)控的絲氨酸/蘇氨酸蛋白磷酸酶，該磷酸酶是由催化亞基CnA和調(diào)節(jié)亞基CnB組成的二聚體［1］。哺乳動物體內(nèi)CnA包括α、β、γ亞型; CnB主要有CnB1、CnB2異構(gòu)體，可結(jié)合Ca2 +和CaN。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)Ca2 +濃度升高時，CaN通過與Ca2 +/CaM結(jié)合而活化。CaN廣泛分布于真核生物體內(nèi)，生理情況下參與神經(jīng)元發(fā)生、細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)、軸突延伸、突觸發(fā)生、神經(jīng)介質(zhì)囊泡的胞吞和胞吐、激活T淋巴細(xì)胞、釋放IL-2等細(xì)胞因子并轉(zhuǎn)導(dǎo)信號等［2］。研究發(fā)現(xiàn)，CaN高表達(dá)參與了阿爾茨海默?。?］、腫瘤轉(zhuǎn)移［4］、心肌肥大［5］等的發(fā)生發(fā)展。

正常情況下腎臟組織主要表達(dá)CnA α及CnAβ，分布在近曲及遠(yuǎn)曲腎小管、髓袢升支粗段，腎小球CnA表達(dá)陰性［6］。CnA α為腎臟發(fā)育所必需，特別對出生后腎臟的發(fā)育、分化、成熟至關(guān)重要［7］。脂多糖可刺激足細(xì)胞CaN表達(dá)，導(dǎo)致足細(xì)胞骨架蛋白synaptopodin去磷酸化、解聚、降解，破壞細(xì)胞骨架，損傷足細(xì)胞［8］。劉志紅等［9］發(fā)現(xiàn)，49例IMN患者中有20例存在足細(xì)胞CnA α表達(dá)上調(diào)，同時伴有足細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的破壞;但足細(xì)胞CnA α陽性和陰性患者的蛋白尿程度并無顯著差異，原因?yàn)镮MN的足細(xì)胞損傷涉及多條細(xì)胞內(nèi)信號通路，CaN上調(diào)并不是足細(xì)胞活化、損傷的惟一機(jī)制。

CaN對外周T細(xì)胞的激活具有重要作用，是CsA和FK506的靶目標(biāo)。CsA和FK506能選擇性阻斷Ca2 +依賴的IL-2基因激活，因而推斷CaN是Ca2 +信號在T細(xì)胞激活過程中重要的下游效應(yīng)因子。同其他免疫抑制劑一樣，CsA和KF506在治病獲益的同時，會對機(jī)體產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。目前，對于IMN治療方法的研究多主張減少免疫抑制治療。KIDGO指南建議，對年齡較輕、腎功能正常、尿蛋白定量＜3.5 g/24 h、血漿白蛋白水平正?；蜉p度下降的IMN患者，采用非免疫治療(降

壓、調(diào)脂、抗凝等)6個月;如尿蛋白仍持續(xù)＞4 g/24 h或維持高于基線水平的50%且無下降趨勢，或6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，或存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)啟動免疫抑制治療。對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿意接受該方案治療的IMN患者，或存在禁忌證者，推薦CsA或KF506治療［10］。Anon等［11］的研究結(jié)果也支持對IMN患者限制免疫抑制治療的觀點(diǎn)。

2　CsA治療IMN的機(jī)制及現(xiàn)狀

既往認(rèn)為，CsA通過抑制T細(xì)胞中核轉(zhuǎn)錄因子(NFAT)信號通路，抑制免疫反應(yīng)的同時減少尿蛋白。但是，CsA也可以減少Alport's綜合征患者的尿蛋白，而Alport's綜合征是一種非免疫性疾?。?2］。synaptopodin蛋白是足細(xì)胞骨架蛋白的重要組成成分。CsA減少尿蛋白的作用主要是通過抑制CaN介導(dǎo)的synaptopodin去磷酸化實(shí)現(xiàn)的，而并不是通過抑制NFAT信號通路;足細(xì)胞過表達(dá)CaN是導(dǎo)致尿蛋白產(chǎn)生的機(jī)制之一。

既往臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，CsA治療膜性腎病效果確切，同時也存在一些問題。英國的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入37個腎病中心，10年間共計108例IMN患者，分別給予潑尼松+苯丁酸氮芥、環(huán)孢素治療12個月，結(jié)果顯示兩組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［13］。Santosh等［14］報道，23例激素和(或)細(xì)胞毒藥物治療后復(fù)發(fā)或藥物抵抗的IMN患者，CsA治療12個月，8例獲得完全緩解、8例部分緩解、2例仍有持續(xù)蛋白尿、5例無效。

CsA治療IMN存在不良反應(yīng)多和停藥后復(fù)發(fā)率高等問題，臨床治療達(dá)到完全緩解后，過早過快減少CsA用量，是IMN患者停藥后復(fù)發(fā)的主要原因［15］。2007年Cattran等［16］提出，根據(jù)24 h尿蛋白及腎功能水平對IMN患者進(jìn)行風(fēng)險評估，24 h尿蛋白＜4 g、腎功能正常者為低危組，24 h尿蛋白4～8 g為中危組，24 h蛋白尿＞8 g、腎功能進(jìn)行性惡化為高危組。低危組采用保守治療，即給予ACEI/ARB，控制血壓＜120/75mmHg;中危組在盡最大可能保守治療6個月后，若24 h尿蛋白下降＜50%基線水平，給予CsA［3～4mg/(kg·d)］或聯(lián)合給予小劑量激素［0.5mg/(kg·d)］，分兩次服用，逐漸減量至血漿CsA谷濃度為125～200 ng/mL;高危組如保守治療2～3個月腎功能仍進(jìn)行性下降，用藥方法同中危組。用藥過程中應(yīng)監(jiān)測蛋白尿、腎小球?yàn)V過率、血壓及血漿CsA濃度［16］。后續(xù)有多項(xiàng)研究證實(shí)Cattran等［16］提出的上述方案的可行性，如Tao等［17］對38例IMN患者采用起始CsA(3.46±0.63)mg/(kg·d)+強(qiáng)的松(0.40±0.29)mg/(kg·d)并逐漸減量的方法治療，治療時間1～93個月、平均16個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥過程中不良反應(yīng)少，停藥后復(fù)發(fā)率低; 11例完全緩解患者堅持治療超過24個月，并單用CsA(1.04±1.06)mg/(kg·d)維持治療，停藥后僅1例復(fù)發(fā)、1例腎臟輕微纖維化。2012 年KIDGO指南［10］推薦，對IMN患者給予CsA 3.5～5.0mg/(kg·d)，分兩次口服，1次/12 h，加潑尼松0.15mg/(kg·d)，聯(lián)合治療6個月。為避免急性腎毒性，建議從小劑量開始，如必要可逐漸增大劑量;對于CsA敏感的患者，尤其高復(fù)發(fā)者，可考慮長期低劑量維持用藥［1.5mg/(kg·d)］。治療6個月后未達(dá)到完全或部分緩解者，建議停用;若達(dá)到完全或部分緩解，且無相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在4～8周內(nèi)將CsA劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月。

由于CsA可引起腎小管及腎血管結(jié)構(gòu)及功能改變，故對伴有腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化的IMN患者不推薦使用;對使用CsA治療的IMN患者在用藥過程中應(yīng)定期檢測CsA血藥濃度及腎功能［16］，保證用藥安全。血藥谷濃度為104～146 nmol/L，或服藥后2 h濃度為333～500 nmol/L被視為無毒［10］。此外，CsA治療IMN時可見血細(xì)胞減少、皮疹、帶狀皰疹等不良反應(yīng)［12］。

3　KF506治療IMN的機(jī)制及現(xiàn)狀

FK506是放線菌屬筑波鏈霉菌的代謝產(chǎn)物，免疫抑制效力比CsA高10～100倍，但其腎毒性及對血壓、血脂和內(nèi)皮功能的影響弱于CsA，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病的治療，但其確切的分子學(xué)作用機(jī)制目前仍不清楚。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)K506可與T淋巴細(xì)胞中的FK506結(jié)合蛋白形成FK506-FKBP復(fù)合物，該復(fù)合物可抑制CaN的磷酸化酶活性，使核轉(zhuǎn)錄因子不能去磷酸化，進(jìn)而抑制IL-2、IL-2受體和IFN-γ等多種炎癥因子的基因轉(zhuǎn)錄，抑制T細(xì)胞活化和IL-2等多種細(xì)胞因子的表達(dá)，最終抑制抗宿主反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)［18］。Schlondorffl等［19］發(fā)現(xiàn)，CsA僅能通過調(diào)節(jié)TRPC6下游反應(yīng)發(fā)揮作用，而FK506可能在TRPC6-CaN-NFAT通路的兩個位點(diǎn)起作用，故KF506的降尿蛋白作用更強(qiáng)。作為新型免疫抑制劑，KF506臨床應(yīng)用時間相對較短，目前參照2012年KIDGO指南推薦的使用方法，即FK506 0.05～0.075mg/(kg.d)分2次口服、1次/ 12 h，合用潑尼松，維持6～12個月;為避免急性腎損傷，建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量［10］;但指南并沒有明確說明不同危險級別的

IMN患者KF506的最適血藥濃度。

KF506在降尿蛋白方面作用明確，但同樣存在復(fù)發(fā)率高和不良反應(yīng)多的問題。一項(xiàng)基于中國人的Meta分析結(jié)果顯示，CNI尤其是KF506可有效降低IMN患者的尿蛋白［20］。在另一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中，試驗(yàn)組IMN患者接受KF506 0.05mg/(kg·d)治療12個月，6個月后逐漸減小劑量;對照組采用非免疫抑制治療(降脂、控壓、抗凝等)［21］。試驗(yàn)組治療2、6、12、18個月臨床緩解率均顯著高于對照組;但停止使用KF506后，47%的患者復(fù)發(fā)，停藥后平均復(fù)發(fā)時間為4.2個月; 1例79歲、尿蛋白7.4 g/24 h的男性IMN患者出現(xiàn)腎功能損害［21］。Santosh等［22］研究結(jié)果顯示，KF506聯(lián)合激素治療IMN較環(huán)磷酰胺加激素總體緩解率、完全緩解率均高;但應(yīng)用KF506后不良反應(yīng)增多，如葡萄糖耐量異常、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性，此外高血壓、通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、震顫、感染等也常見。目前還沒有IMN患者長期低劑量使用KF506以維持緩解率的建議，關(guān)于KF506治療IMN效果的評價也缺乏大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)。此外，KF506另一大缺點(diǎn)是價格昂貴，許多醫(yī)院沒有該藥，為該藥的推廣應(yīng)用增加了困難。

總之，IMN的治療仍存在很大爭議，沒有統(tǒng)一的治療方案。CsA、KF506能有效減少尿蛋白，使一部分IMN患者臨床獲益;但兩藥均存在停藥后復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)，其作用機(jī)理及最佳使用劑量、方法、停藥標(biāo)準(zhǔn)等仍在研究中。

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收稿日期:( 2015-01-06)

通信作者:曹靈，E-mail: lzcaoling@163.com

基金項(xiàng)目:四川省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(120342);瀘州市科技局重點(diǎn)項(xiàng)目［(2012)45號］。

文章編號:1002-266X(2015)36-0093-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號:R692

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.037