袁 偉，劉 穎，楊 璐，黃迪炎，王昭領(lǐng)

髁突骨折是臨床常見(jiàn)骨折，約占下頜骨骨折的40%，對(duì)于骨折段移位明顯的髁突骨折，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)能有效地改善此類(lèi)骨折的預(yù)后［1，2］。手術(shù)入路是外科醫(yī)師首先要考慮的因素，由于耳屏前切口接近髁突，位置隱蔽，暴露直觀，且可以同時(shí)檢査或治療關(guān)節(jié)盤(pán)，是暴露顳下頜關(guān)節(jié)的主要途徑，也是髁突頸部高位或中位骨折采用的常見(jiàn)手術(shù)方式［3，4］，但該入路經(jīng)過(guò)的解剖區(qū)域解剖關(guān)系復(fù)雜，血運(yùn)豐富，存在易于出血影響術(shù)野的缺點(diǎn)。如何避免術(shù)中大量出血是手術(shù)要考慮的重要問(wèn)題，本文對(duì)48例髁突骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)出血情況進(jìn)行分析，以提出對(duì)策提高手術(shù)安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為2005年1月—2013年12月筆者所在醫(yī)院口腔科收治的48例（58側(cè)）髁突骨折患者。男39例，女9例；年齡19～52歲；就診時(shí)間2～31 d。其中交通事故傷28例，墜落傷7例，斗毆傷7例，摔傷6例。所有患者X線片均顯示髁突頸部骨折，移位明顯，符合手術(shù)治療適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)［5］，所有患者均經(jīng)耳屏前入路行髁突骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均通過(guò)耳屏前切口，下端不超過(guò)耳垂平面以保護(hù)面神經(jīng)，經(jīng)外耳道軟骨與腮腺包膜間鈍性剝離顯露至下頜骨升支后緣，觸及髁突骨折部位后，沿下頜升支后緣切開(kāi)骨膜，顯露髁突骨折段，恢復(fù)口內(nèi)咬合關(guān)系后以小型鈦接骨板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。記錄觀察手術(shù)過(guò)程中易于出血的部位、操作步驟并分析其原因。

2 結(jié) 果

術(shù)中易于發(fā)生出血的步驟主要發(fā)生于耳屏前切開(kāi)后向深面分離、骨折部位骨膜切開(kāi)及髁突斷段復(fù)位時(shí)。58側(cè)手術(shù)中耳屏前開(kāi)向深面分離時(shí)，發(fā)生顳淺動(dòng)靜脈損傷致明顯出血15側(cè)，均予以結(jié)扎止血；由外耳道軟骨及腮腺后緣分離至下頜升支后方骨膜淺面時(shí)均未見(jiàn)明顯出血，切開(kāi)骨膜顯露骨折斷端時(shí)發(fā)生面橫動(dòng)脈損傷4側(cè)，均為動(dòng)脈壁破裂，出血較為迅猛，其中1例因近心端回縮無(wú)法明視下止血，不得不在紗布填塞止血同時(shí)緊急行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，控制出血后結(jié)扎止血；下拉下頜角髁突斷段復(fù)位時(shí)其內(nèi)側(cè)翼靜脈叢滲血明顯21側(cè)，采用填塞壓迫止血，在髁突復(fù)位后滲血明顯減少。所有患者術(shù)中出血均得到良好控制，術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血，傷口愈合良好。

3 討 論

髁突骨折是臨床常見(jiàn)的下頜骨骨折，一般認(rèn)為，髁突頸部和髁突頸部以下骨折，其移位角度＞30～45°，升支垂直高度降低超過(guò) 4～5 cm，應(yīng)作為手術(shù)治療的適應(yīng)證［5，6］。 對(duì)髁頸部骨折，耳屏前切口接近髁突、視野直觀，且切口愈合后瘢痕細(xì)小隱蔽，是常用的手術(shù)入路［3］，但是該入路周?chē)挥谘芎蜕窠?jīng)，處理不當(dāng)易造成嚴(yán)重出血和其他并發(fā)癥。如何減少術(shù)中出血以及如何提高手術(shù)安全性是該手術(shù)方式研究的重點(diǎn)。本文對(duì)手術(shù)中易于發(fā)生出血的原因進(jìn)行了初步分析并探討了其對(duì)策，以期有助于臨床應(yīng)用。

本組患者中，易于發(fā)生出血的步驟在于耳屏前切開(kāi)向深面分離、骨折部位骨膜切開(kāi)以及髁突斷段復(fù)位時(shí)，與手術(shù)創(chuàng)傷出血相關(guān)的血管分別是顳淺動(dòng)靜脈、面橫動(dòng)脈及翼靜脈叢。顳淺動(dòng)靜脈及其分支和耳顳神經(jīng)在外耳道和關(guān)節(jié)之間上行達(dá)顳部，在做切口時(shí)由于深度、層次掌握不準(zhǔn)確可出現(xiàn)顳淺動(dòng)靜脈損傷。由于該血管位置較淺，一般而言結(jié)扎止血并不困難，但是如果損傷發(fā)生于其起始部則難以結(jié)扎，因此手術(shù)分離時(shí)應(yīng)注意血管走行，可預(yù)防性結(jié)扎分支將血管主干向前或后牽開(kāi)保護(hù)。同時(shí)需注意顳淺靜脈走行往往呈盤(pán)旋狀且血管壁薄，暴力分離常常會(huì)引起不必要的出血，在手術(shù)解剖時(shí)需注意動(dòng)作輕柔。面橫動(dòng)脈是髁突頸部骨折手術(shù)中另一具有重要臨床意義的血管，解剖上面橫動(dòng)脈可為1～3支，其中1支者占95%，外徑為1.7 mm，在腮腺內(nèi)起自顳淺動(dòng)脈（62.8%），或頸外動(dòng)脈分叉處（29.5%），或頜內(nèi)動(dòng)脈（4.8%），或頸外動(dòng)脈（2.9%）其起始后緊貼咬肌淺面向前穿腮腺實(shí)質(zhì)。在術(shù)中可以在髁突頸部觀察到面橫動(dòng)脈走行于腮腺深面與顳下頜韌帶間，適位于下頜升支后緣骨膜淺面，與髁突頸部骨折關(guān)系密切［7，8］。該血管近心端位于下頜升支后內(nèi)側(cè)，一旦斷裂后縮將難以顯露結(jié)扎，甚至需頸外動(dòng)脈結(jié)扎，本組有1例出血迅猛難以止血而行頸外動(dòng)脈結(jié)扎者。因此在分離至升支后緣時(shí)操作要準(zhǔn)確輕柔，在切開(kāi)下頜升支后緣骨膜暴露骨折端前先將此血管充分顯露，予以剪斷結(jié)扎或牽開(kāi)避讓。翼靜脈叢位于升支內(nèi)側(cè)翼內(nèi)外肌周?chē)?，管壁薄而脆，撕裂后難以結(jié)扎止血，但可以壓迫止血。由于髁突骨折后遠(yuǎn)心端在翼外肌的牽拉下易發(fā)生前內(nèi)方移位，復(fù)位、牽拉時(shí)可造成翼靜脈叢出血，因此在探查斷端時(shí)以避免在升支內(nèi)側(cè)盲目操作，同時(shí)復(fù)位時(shí)應(yīng)注意避免暴力牽拉，造成該處出血較多。相對(duì)而言，頜內(nèi)動(dòng)脈位于髁突頸部?jī)?nèi)側(cè)，由后向前內(nèi)行，距下頜升支后緣手術(shù)區(qū)尚有一定距離，本組患者未發(fā)現(xiàn)此血管損傷。盡管如此，作者認(rèn)為此處進(jìn)行操作時(shí)仍需小心，避免頜內(nèi)動(dòng)脈損傷，一旦此血管破裂止血更為困難［9，10］。

由于上述因素的存在，經(jīng)耳屏前切口行髁突骨折內(nèi)固定手術(shù)可能出現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重出血。術(shù)者除應(yīng)熟悉該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)步驟外，還應(yīng)對(duì)術(shù)中可能的出血情況進(jìn)行預(yù)測(cè)并掌握相應(yīng)的應(yīng)急措施，才能有效防止手術(shù)意外出血。一旦術(shù)中出血發(fā)生，要求術(shù)者保持鎮(zhèn)定，切忌盲目鉗夾或縫扎，如此不但達(dá)不到止血效果，還會(huì)加重血管損傷，導(dǎo)致更嚴(yán)重?fù)p傷如重要神經(jīng)損傷等，甚至造成致命出血。尤其在下頜升支后區(qū)，由于血管位置深、術(shù)野小，盲目止血更易造成意外損傷，該區(qū)動(dòng)脈出血處理最為困難。對(duì)此處的止血要確保視野清楚，一般是先壓迫止血，然后吸盡積血，緩慢移開(kāi)壓迫紗布顯露出血點(diǎn)，直視下結(jié)扎止血。如出血迅猛的動(dòng)脈損傷，可采取頸總動(dòng)脈壓迫或頸外動(dòng)脈結(jié)扎控制出血后顯露出血點(diǎn)進(jìn)行處理，避免盲目止血而造成無(wú)謂失血。該方法同樣適用于其他手術(shù)入路。

綜上所述，髁突頸部骨折手術(shù)耳屏前入路處置不當(dāng)可造成出血較多，對(duì)易于出血部位的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)步驟有充分了解并采取相應(yīng)措施以及熟練的操作技術(shù)是保證手術(shù)安全的重要因素。

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