張凡，宋燁，李園，葛嵐，王秀艷，梁皓(上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海00065;山東省立醫(yī)院)

超聲造影檢查在腎臟占位性病變性質(zhì)判斷中的應(yīng)用

張凡1，宋燁1，李園1，葛嵐1，王秀艷1，梁皓2
(1上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海200065;2山東省立醫(yī)院)

摘要:目的系統(tǒng)評價(jià)超聲造影(CEUS)檢查在腎臟占位性病變性質(zhì)判斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中應(yīng)用CEUS檢查判斷腎占位性病變良惡性的相關(guān)文獻(xiàn)，使用STATA12.0及Meta-disc軟件對納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算其匯總靈敏度、特異度、診斷比值比、陽性似然比和陰性似然比，繪制受檢者工作特征曲線(SROC)。結(jié)果共納入14篇文獻(xiàn)，CEUS檢查判斷腎占位性病變性質(zhì)的匯總靈敏度、特異度、診斷比值比、陽性似然比和陰性似然比分別為0.957、0.748、66.277、3.797和0.057，SROC曲線下面積為0.96。結(jié)論應(yīng)用CEUS檢查判斷腎臟占位性病變性質(zhì)的漏診率較低，而誤診率相對偏高，匯總敏感性的變化范圍較小。

關(guān)鍵詞:腎臟疾病;腎腫瘤;超聲造影檢查;腫瘤性質(zhì)

腎臟是人體的重要器官，除了可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡外，還具有一定的內(nèi)分泌功能，從而維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。隨著人們自我保健意識的提高和健康體檢的普及，腎臟占位性病灶的檢出率顯著提高。超聲作為影像學(xué)中的重要檢查方法已經(jīng)成為日常體檢中的常規(guī)項(xiàng)目，但常規(guī)超聲對局部病變的良惡性鑒別能力有限。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲造影(CEUS)檢查在占位性病變定性診斷中表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。本研究系統(tǒng)評價(jià)了CEUS檢查在腎臟占位性病變性質(zhì)判斷中的價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①采用微泡造影劑Sonovue對腎臟占位性病變進(jìn)行良惡性鑒別的文獻(xiàn);②病例數(shù)大于20例;③研究中以病理或隨訪結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”;④能夠得到有用的四格表數(shù)據(jù);⑤QUADAS評分不低于8分;⑥語種限定為中文及英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①未使用CEUS對腎臟占位進(jìn)行定性診斷;②未能提取出有效數(shù)據(jù);③文摘、講座、會議論文和綜述類二次文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(僅采取近期發(fā)表者)。

1.2文獻(xiàn)檢索方法檢索相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)表年限截止為2014年12月。以“contrast enhanced”、“ultrasonography”、“kidney neoplasms”、“kindey carcinoma”等為英文檢索詞檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library外文數(shù)據(jù)庫;以“超聲造影”、“腎腫瘤”、“腎占位”等為中文檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊網(wǎng)(CNKI)。同時(shí)對參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，避免漏檢。

1.3數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)依據(jù)文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，提取相關(guān)資料。資料包括作者、國別、發(fā)表時(shí)間、病例及病灶數(shù)、年齡、性別、金標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)分析需要的各項(xiàng)數(shù)據(jù)(真陽性、假陽性、真陰性、假陰性)等。采用QUADAS對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目用“是”、“否”、“不清楚”3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判，評價(jià)工作由2名工作人員獨(dú)立進(jìn)行，遇到分歧時(shí)討論解決。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用STATA12.0及Meta-disc軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。首先通過計(jì)算敏感度對數(shù)與“1－特異度”對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)并通過觀察受試者工作特征曲線(SROC)是否呈現(xiàn)出經(jīng)典的“肩臂狀”分布來判斷是否存在閾值效應(yīng)。其他研究間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2進(jìn)行判斷，I2＜25%則異質(zhì)性較小、25%≤I2≤50%為中等程度異質(zhì)性、I2＞50%則表明研究結(jié)果存在高度異質(zhì)性。如存在閾值效應(yīng)，則通過SROC計(jì)算曲線下面積(AUC)來合并分析數(shù)據(jù);如無閾值效應(yīng)，則通過雙變量模型［1］計(jì)算納入文獻(xiàn)的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比(DOR)，并繪制森林圖和SROC曲線，計(jì)算AUC。

1.5發(fā)表偏倚分析對DOR對數(shù)與有效樣本大小平方根的倒數(shù)進(jìn)行分析，繪制漏斗圖，進(jìn)行定量發(fā)表偏倚分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢出文獻(xiàn)753篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀各文獻(xiàn)摘要進(jìn)行初篩，共得到82篇，然后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選，最終納入文獻(xiàn)14篇［2～15］，其中英文文獻(xiàn)5篇、中文文獻(xiàn)9篇。

2.2異質(zhì)性分析結(jié)果Spearman相關(guān)系數(shù)為－0.121(P=0.681)，同時(shí)SROC曲線平面圖未顯示出典型的“肩臂狀”分布，不存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。敏感性的異質(zhì)性較低，Cochran Q值為19.18，I2為32.21%。特異性則存在高度異質(zhì)性，Cochran Q值為29.15，I2為55.41%。

2.3CEUS檢查判斷腎臟占位性病變性質(zhì)的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、DOR運(yùn)用雙變量模型計(jì)算可得，CEUS檢查判斷腎臟占位性病變性質(zhì)的敏感性與特異性分別為0.957(95%CI:0.940～0.970)、0.748(95%CI:0.642～0.831)，匯總陽性似然比與陰性似然比分別為3.797(95% CI: 2.603～5.540)、0.057 (95%CI:0.039～0.083)，匯總DOR為66.277(95%CI: 34.901～125.861)。運(yùn)用線性回歸模型擬合所得SROC曲線，SROC曲線靠近坐標(biāo)的左上角，AUC為0.96 (95%CI:0.94～0.97)。

2.4發(fā)表偏倚通過Egg's回歸分析可得，所納入發(fā)表文獻(xiàn)的穩(wěn)定性較好(t=－0.75，P=0.466)。

3　討論

由于腎臟解剖位置的特點(diǎn)，以往臨床上許多的腎臟占位性病變多在體積較大時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，且多為中晚期，因此腎癌患者的的預(yù)后并不理想。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腎臟占位的檢出率呈逐年上升趨勢［16］。由于占位性病灶的性質(zhì)與臨床的診療策略息息相關(guān)，因此對腎臟占位良惡性的早期確診顯得尤其重要。目前臨床上多采用增強(qiáng)CT來評估腫瘤的性質(zhì)，而CEUS作為新興的檢測手段，與CT相比具有無創(chuàng)、便捷、無輻射、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，在腫瘤病變定性診斷中的優(yōu)勢日益明顯。本研究使用Meta分析的方法對CEUS檢查在腎臟占位性病變定性診斷中的價(jià)值進(jìn)行了較為客觀的評價(jià)。

異質(zhì)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究不存在閾值效應(yīng)，但各個(gè)研究間的異質(zhì)性依舊存在，考慮其來源可能有:①“金標(biāo)準(zhǔn)”的不統(tǒng)一性，“金標(biāo)準(zhǔn)”包括了手術(shù)及穿刺病理結(jié)果以及CT、MRI隨訪結(jié)果;②研究所使用的超聲診斷儀器不統(tǒng)一，造影增強(qiáng)模式的多樣化;③納入文獻(xiàn)年度跨度較大，可能會對圖像結(jié)果的判讀帶來差異;④納入文獻(xiàn)中的病灶數(shù)目、病灶大小存在著一定差異;⑤超聲本身就是具有主觀性的檢查方法，操作者水平的不同在疾病診斷中可能會引起人為的差異。

本文共納入14篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示CEUS檢查診斷腎臟惡性腫瘤的匯總敏感性和特異性分別為0.957 (95% CI: 0.940～0.970)、0.748(95% CI: 0.642～0.831)，說明CEUS的漏診率較低，而誤診率相對偏高，同時(shí)匯總敏感性的變化范圍較小，提示該檢查結(jié)果較為穩(wěn)定。雖然敏感性和特異性是診斷性實(shí)驗(yàn)中的兩個(gè)重要指標(biāo)，但兩者之間是非線性關(guān)系，通過計(jì)算DOR及擬合SROC曲線可以更好地反映診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確度，使結(jié)果更加可靠。本研究的DOR、SROC曲線結(jié)果表明，CEUS檢查在腎臟占位的定性診斷中有著較高的價(jià)值。似然比不受患病率的影響，且較靈敏度和特異度更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，CEUS檢查正確判斷腎臟占位為惡性的機(jī)率是假陽性的4倍，而當(dāng)CEUS檢查判斷腎臟占位是良性病變時(shí)仍有6%惡性幾率。流行病學(xué)研究指出，陽性似然比＞10及陰性似然比＜0.1表明該診斷性實(shí)驗(yàn)有較高的診斷價(jià)值?？梢奀EUS在腎臟占位良惡性鑒別診斷中的能力尚有不足，需要結(jié)合臨床其他資料綜合分析。

本研究存在一定局限性:①未能獲取尚未發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在潛在的發(fā)表偏倚;②發(fā)表語種限定為中文和英文，不能排除語種偏倚的可能;③納入文獻(xiàn)的病灶數(shù)目存在著較大的差異，且各文獻(xiàn)提供的相關(guān)信息有限，可能導(dǎo)致混雜偏倚;④納入文獻(xiàn)質(zhì)量的參差不齊也會對分析結(jié)果造成影響。

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Application of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of renal occupied lesions

ZHANG Fan1，SONG Ye，LI Yuan，GE Lan，WANG Xiu-yan，LIANG Hao
(1 Tongji Hospital Affiliated to Shanghai Tongji University，Shanghai 200065，China)

Abstract:Objective To evaluate the application value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in the diagnosis of renal occupied lesions systematically.Methods The related literatures which used CEUS in the diagnosis of renal occupied lesions were searched from Pubmed，Embase，Cochrane Library，CBM and CNKI database.The heterogeneity test was conducted on these literatures by using Stata 12.0 and Meta-disc software.The weighted sensitivity，specificity，diagnosis odds ratio，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were calculated as well as the summary receiver operating characteristic (SROC) curve.Results Fourteen literatures were included，the weighted sensitivity，specificity，diagnostic odds ratio，positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were 0.957，0.748，66.277，3.797 and 0.057，respectively; and the SROC curve was 0.96.Conclusion Using CEUS has a low missed diagnosis rate，an relative high misdiagnosis rate and small range of summary sensitivity in the differential diagnosis of renal occupied lesions.

Key words:kidney diseases; kidney neoplasms; contrast-enhanced ultrasonography;tumor characters

(收稿日期:2015-01-07)

通信作者:王秀艷

基金項(xiàng)目:山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(HW066)。

文章編號:1002-266X(2015) 19-0030-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R737.11

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.010