李海云，金春海，崔才三(延邊大學(xué)臨床學(xué)院，吉林延吉000;延邊大學(xué)附屬醫(yī)院;山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

以癲癇為首發(fā)癥狀的神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥1例報(bào)告

李海云1，金春海2，崔才三3
(1延邊大學(xué)臨床學(xué)院，吉林延吉133000;2延邊大學(xué)附屬醫(yī)院;3山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

患者男，30歲，因“發(fā)作性意識(shí)不清1年半，口舌及軀干不自主運(yùn)動(dòng)1年”于2014年6月24日入院。患者于1年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)不清、雙眼上視、牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直，持續(xù)約幾十秒，20 min后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清。2012年10月9日于外院行顱腦MRI檢查未見(jiàn)異常;腦電圖檢查輕度異常。入院診斷治療未知。2013年6月患者連續(xù)2 d多次出現(xiàn)意識(shí)不清、牙關(guān)緊閉并伴有小便失禁等臨床表現(xiàn)，口服德巴金治療。隨后患者出現(xiàn)口舌不自主運(yùn)動(dòng)、口吐白沫，發(fā)音和進(jìn)食均受影響，軀干部不自主晃動(dòng)，行走不穩(wěn)易跌倒，睡眠后不自主運(yùn)動(dòng)并未消失，僅發(fā)作頻率和幅度減小，并伴有焦慮、易煩躁等性格改變，四肢無(wú)明顯舞蹈樣動(dòng)作。2014年3月6日，外院查血清銅為10.1 μmol/L，銅藍(lán)蛋白為19.9 mg/dL。加用“妙納、加巴噴丁”治療，口唇及軀干部不自主運(yùn)動(dòng)癥狀稍好轉(zhuǎn)。半月后再次出現(xiàn)意識(shí)不清、小便失禁等表現(xiàn)，遂自行停藥，病情逐漸加重，來(lái)我院治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)進(jìn)食量明顯減少，入睡困難，小便失禁，大便正常，體質(zhì)量稍減輕。既往體健?；颊?4歲及23歲時(shí)有頭部外傷史，均傷及左頂部，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)障礙及其他嚴(yán)重表現(xiàn)。配偶體健，非近親結(jié)婚，育有1女，因患先天性心臟病，出生1 d夭折。父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史。內(nèi)科系統(tǒng)查體正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清，精神差，認(rèn)知功能正常。除口角不自主運(yùn)動(dòng)外，余顱神經(jīng)及眼底檢查無(wú)異常，眼底檢查無(wú)K-F環(huán)。四肢肌力正常，肌張力略低，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征－，深淺感覺(jué)無(wú)異常，四肢腱反射對(duì)稱等叩+，雙側(cè)巴氏征－，腦膜刺激征－。輔助檢查:血常規(guī)檢查: WBC計(jì)數(shù)正常，單核細(xì)胞0.71× 109/L，RBC 5.23×1012/L，HGB 168 g/L，HCT 0.469%;尿便常規(guī)正常;肝腎功能、血糖、血脂、血生化、抗核抗體譜均正常;維生素系列中維生素B1221.26 nmol/L偏高、維生素B12148.92 nmol/L偏低，余均正常;銅藍(lán)蛋白正常;銅612.610 μg/L;空腹血乳酸1.1 mmol/L;甲狀腺功能檢查正常。顱腦MRI檢查未見(jiàn)異常。外周血細(xì)胞形態(tài)檢查(瑞—姬染色)可見(jiàn)WBC偏低，單核細(xì)胞比值增高，形態(tài)大致正常;棘紅細(xì)胞較易見(jiàn); PLT多見(jiàn)，形態(tài)大致正常。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查見(jiàn)M增生活躍，粒系增生活躍，早幼粒以下各期粒細(xì)胞均見(jiàn)，中性中、晚幼粒細(xì)胞比值偏低，形態(tài)大致正常;紅系增生活躍，早幼紅以下各期幼紅細(xì)胞均見(jiàn)，比值偏高，形態(tài)大致正常，棘紅細(xì)胞較易見(jiàn);淋巴系比值偏低，形態(tài)大致正常;全片見(jiàn)巨核細(xì)胞77個(gè)，PLT多見(jiàn)。診斷為舞蹈—神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(CHAC) ;癥狀性癲癇。給予改善腦循環(huán)，艾地苯醌30 mg，3次/d;維生素B 25 mg，3次/d;維生素C 200 mg 1次/d;葉酸5 mg，3次/d;維生素E 5 mg，3次/d;氯硝西泮1 mg，每晚;氟哌啶醇0.5 mg，1次/d;黛力新1片，2次/d;德巴金500 mg，2次/d?；颊咦≡?0 d，癲癇未再發(fā)作，口唇及軀干不自主運(yùn)動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，囑其出院后繼續(xù)口服藥物治療，定期復(fù)查外周血細(xì)胞。

討論: CHAC是一種罕見(jiàn)的以進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)增多并伴棘紅細(xì)胞增多為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以常染色體隱性遺傳多見(jiàn)。發(fā)病年齡為10～70歲、平均35歲。患病率低于(1～5)/1 000 000［1］。本病最具特征性的表現(xiàn)為突發(fā)的不規(guī)則舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，類似于亨廷頓舞蹈病表現(xiàn)。常累及口面部、舌及咽喉等部位，典型表現(xiàn)為進(jìn)食誘發(fā)吐舌樣的肌張力障礙、自咬唇舌、不自主發(fā)聲和尖叫、構(gòu)音障礙等，也常累及四肢，四肢舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，伴走路不穩(wěn)。周圍神經(jīng)及肌肉受累時(shí)，腱反射、踝反射減弱或消失，肌張力障礙和震顫類似于帕金森病癥狀［2］。患者可伴有情感障礙(如焦慮、抑郁等)，智能減退，表情淡漠，情緒不穩(wěn)定等大腦皮質(zhì)受損表現(xiàn)。約50%的患者存在認(rèn)知功能障礙，與額顳葉癡呆表現(xiàn)類似。部分患者癲癇樣發(fā)作，多見(jiàn)于強(qiáng)直陣攣型，發(fā)作頻率低，容易應(yīng)用藥物控制。本例患者首先以強(qiáng)直陣攣型癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。曾有文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道以癲癇為首發(fā)癥狀的CHAC。本例患者臨床表現(xiàn)與CHAC相符，但無(wú)明顯四肢舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。CHAC患者外周血涂片可見(jiàn)棘紅細(xì)胞增多，其比例差別較大，一般為5%～50%，但其比例的大小與疾病的嚴(yán)重程度不一致，部分患者血液檢查無(wú)棘紅細(xì)胞或者出現(xiàn)于疾病晚期［5，6］。本病例外周血及骨髓血檢查均較易見(jiàn)棘紅細(xì)胞。CHAC典型影像學(xué)表現(xiàn)(MRI或CT)為側(cè)腦室前角擴(kuò)大，尾狀核及豆?fàn)詈瞬课晃s。但本例顱腦MRI檢查并無(wú)明顯變化。本病需與以下疾病進(jìn)行鑒別:①亨廷頓舞蹈病是常染色體顯性遺傳病，舞蹈樣動(dòng)作與CHAC相似，但無(wú)癲癇樣發(fā)作，無(wú)周圍神經(jīng)和肌病等表現(xiàn)，其外周血并無(wú)棘紅細(xì)胞。②無(wú)β脂蛋白血癥是常染色體隱性遺傳病，患者血液中無(wú)β脂蛋白，脂肪代謝障礙，脂溶性維生素E缺乏?；颊弑憩F(xiàn)脊髓小腦病變，共濟(jì)失調(diào)，周圍神經(jīng)疾病。③Mcleod綜合征是常染色體隱性遺傳病，男性多見(jiàn)，為紅細(xì)胞膜Kell抗原表達(dá)異常所致。患者表現(xiàn)為溶血性改變，以肌病表現(xiàn)較為突出。另外還要與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、泛酸鹽激酶相關(guān)神經(jīng)變性疾病等相鑒別。目前對(duì)于CHAC尚無(wú)特效治療，只能對(duì)癥處理。本病例給予氟哌啶醇改善運(yùn)動(dòng)障礙和舞蹈樣動(dòng)作，德巴金控制癲癇發(fā)作，維生素E穩(wěn)定紅細(xì)胞膜同時(shí)給予B族維生素，安定類藥物改善焦慮、抑郁等情感障礙。但目前治療僅限于控制癥狀，并不能改善其預(yù)后。CHAC遺傳學(xué)較為復(fù)雜，有多種致病基因且突變位點(diǎn)多樣化，難以進(jìn)行基因突變檢測(cè)。有報(bào)道［7］舞蹈素Western blotting的診斷方法。

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(收稿日期:2015-01-06)

通信作者:金春海

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.042