林敏，邵印麟(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海200060)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誤診為骨質(zhì)疏松1例報(bào)告

林敏，邵印麟
(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海200060)

患者男，67歲，因“腦梗死，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1月余”于2014年5月15日入院?；颊?個(gè)月前(4月17日)經(jīng)頭顱CT確診為腦梗死，對(duì)癥治療病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院行康復(fù)訓(xùn)練。既往有糖尿病、高血壓、前列腺增生癥病史，服藥控制，病情平穩(wěn)。住院期間DXA骨密度檢測(cè)提示骨量減少，診斷為“骨質(zhì)疏松”。患者口服阿法骨化醇0.5 μg/d并飲用高鈣奶粉，2 d后血鈣升高至2.72 mmol/L，停用阿法骨化醇。8月11日為行康復(fù)訓(xùn)練再次入院。入院查體:神清，精神可，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，伸舌右偏。心肺檢查無(wú)異常。肢體偏身針刺覺(jué)對(duì)稱存在，四肢腱反射++，四肢肌張力正常，右上肢近端肌力3－級(jí)、遠(yuǎn)端肌力2級(jí)、右下肢肌力3+級(jí)，右側(cè)巴氏征+。入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，血鈣2.76 mmol/L，肝腎功能、心電圖、腹部超聲均正常?；颊咴V其無(wú)不適感，無(wú)口干口渴，飲水極少，每日飲用高鈣奶粉2杯。檢查血鈣2.88 mmol/L，甲狀旁腺激素(PTH) 127.0 pg/mL，25-羥維生素D 7.89 μg/L(8月15日)。8月19日，甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺兩葉多發(fā)結(jié)節(jié)，泌尿系統(tǒng)超聲未發(fā)現(xiàn)結(jié)石?；颊咴\斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，肌注密蓋息(50 U/d)同時(shí)口服阿法骨化醇(0.5 μg/d)。8月23日，患者血鈣為2.92 mmol/L，繼續(xù)升高后停服阿法骨化醇。囑患者每日飲水3 000 mL，靜滴生理鹽水2 000 mL/d，補(bǔ)液中及補(bǔ)液結(jié)束后分別予速尿20 mg靜推，肌注密蓋息50 IU(2次/d)。用藥5 d患者高血鈣癥狀無(wú)改善，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。8月30日，上級(jí)醫(yī)院檢查總25-羥基維生素D為8.56 ng/mL(＜20 ng/mL為不足)，B-膠原特殊序列為1 290 ng/mL，PTH為109.50 pg/mL，鈣2.99 mmol/L，磷0.91 mmol/L，血沉11 mm/h，堿性磷酸酶61 U/L，腎功能正常。9月14日ECT檢查提示左下甲狀旁腺功能亢進(jìn)，診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)。患者轉(zhuǎn)至頭頸外科接受手術(shù)治療，術(shù)后病理提示為甲狀旁腺腺瘤。

討論:本病例為老年男性患者，曾因骨量減少診斷為骨質(zhì)疏松，補(bǔ)充維生素D及鈣劑，2 d后即因高血鈣停用。但患者并無(wú)關(guān)節(jié)酸痛、腰背疼痛等骨肌系統(tǒng)癥狀，亦無(wú)口干口渴、精神煩躁等高鈣血癥的精神癥狀。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診［1］。繼發(fā)骨質(zhì)疏松疾病以骨軟化癥、維生素D缺乏癥最常見(jiàn)，其次為甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨髓瘤和血液疾病等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，血鈣、磷、堿性磷酸酶通常在正常范圍［2］。邱新光等［3］發(fā)現(xiàn)，PHPT居門診患者高血鈣原因的第一位，在住院患者中居第二位。此例患者因存在甲狀旁腺腺瘤，PTH分泌增加，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨質(zhì)溶解，骨鈣釋放入血，腎小管和腸道回吸收鈣的能力加強(qiáng)，故血鈣增高;骨質(zhì)廣泛吸收脫鈣，骨基質(zhì)分解，骨質(zhì)減少。

PHPT是由甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌引起PTH分泌增多，導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂的一種疾病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為0.20%～0.68%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為1/1 000，男女比例為1∶2～1∶3，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加［4］。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可分為有癥狀型和無(wú)癥狀型，有癥狀型PHPT分為骨型、腎型、混合型，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的腎結(jié)石、廣泛的骨吸收、消化性潰瘍、精神改變等，有些僅以非特異性表現(xiàn)為主［5，6］。PHPT的診斷包括定性和定位診斷。本病實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為高血鈣、低血磷、高尿鈣、高PTH血癥，若這4項(xiàng)均具備，診斷正確率可達(dá)90%以上［7］。郭靜霞等［8］認(rèn)為患者測(cè)定3次以上為高血鈣提示可能存在PHPT。對(duì)于疑似PHPT而血鈣、磷正常者，應(yīng)考慮檢查血清游離鈣含量，其靈敏性較測(cè)定血清總鈣更高，約95%的PHPT患者血清游離鈣要高于正常人群。PHPT定位診斷方法包括B超檢查、99mTc-MIBI顯像及CT檢查。B超檢查陽(yáng)性率可達(dá)70.0%～90.0%，可作為首選篩選方法［9］。99mTc-MIBI甲狀旁腺陽(yáng)性顯像可獲得更高質(zhì)量和準(zhǔn)確的定位，是目前對(duì)腺瘤無(wú)創(chuàng)定位方法中敏感性最高的檢查方法［9］，是繼B超檢查之后首選術(shù)前定位檢查方法。CT檢查不作為PHPT常規(guī)檢查，但有利于明確病變與甲狀腺及周圍組織的關(guān)系，對(duì)縱隔的異位甲狀旁腺診斷有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［10］。外科手術(shù)為惟一有效的治療方法，可達(dá)到95%～98%的治愈率和極低的并發(fā)癥［11］。血鈣水平是判斷手術(shù)是否成功的指標(biāo)。手術(shù)治療成功者，高鈣血癥和高PTH血癥被糾正，術(shù)后1～2個(gè)月骨痛開(kāi)始減輕，6～12個(gè)月癥狀明顯改善，骨結(jié)構(gòu)修復(fù)需1～2 a或更久［12］。

PHPT的誤診率高［5，6］。筆者認(rèn)為原因大致有以下幾個(gè)方面: PHPT起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，往往以非特異性的表現(xiàn)為主，早期診斷困難;發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，未常規(guī)行血鈣、血磷、血PTH檢查;該病雖可通過(guò)高血鈣、高PTH等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診，但其結(jié)果常受諸多因素影響。因甲狀旁腺的病理活動(dòng)呈間歇性，生化異常亦呈相應(yīng)的間歇性，因此常需要反復(fù)多次檢查才能發(fā)現(xiàn)異常［10］。但高血鈣并不是診斷PHPT的絕對(duì)必要條件，少數(shù)患者可能因?yàn)槟承┖喜Y如維生素D缺乏、腎功能不全等而表現(xiàn)為血鈣、血磷正常，因而必須反復(fù)多次檢測(cè)血鈣和血磷才能做出正確的判斷［9］。為了避免漏診，應(yīng)該對(duì)以下高危人群檢測(cè)血鈣:泌尿系結(jié)石患者尤其是反復(fù)發(fā)作或者結(jié)石為雙側(cè)、多發(fā)、增長(zhǎng)迅速者;原因不明的骨質(zhì)疏松，尤其伴有骨皮質(zhì)吸收或骨囊腫形成者;不明原因的骨關(guān)節(jié)痛且常規(guī)止痛對(duì)癥療效不佳者;病理性骨折以及長(zhǎng)骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨巨細(xì)胞瘤患者(特別是多發(fā)性者) ;單純口渴、多尿、多飲、體質(zhì)量減輕，以及無(wú)法解釋的神經(jīng)過(guò)敏、抑郁表現(xiàn)，排除糖尿病、腎病和神經(jīng)官能癥的患者;不明原因的惡心、嘔吐、頑固性消化潰瘍、便秘和復(fù)發(fā)性胰腺炎患者;高尿鈣伴或不伴血鈣升高者。上述患者即使血鈣正常仍需反復(fù)多次檢查生化指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)一步行頸部B超、反射性核素檢查以明確診斷。

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(收稿日期:2015-03-01)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.043