韓永剛，高亦深，孫明陽，佟小光(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300000；天津市環(huán)湖醫(yī)院)

15具人尸枕動脈解剖

韓永剛1，高亦深1，孫明陽1，佟小光2(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300000；2天津市環(huán)湖醫(yī)院)

摘要：目的觀察15具人尸的枕動脈解剖特點(diǎn)，探討以枕動脈作為顱內(nèi)—顱外后循環(huán)搭橋術(shù)的橋血管時，如何安全準(zhǔn)確獲取該血管。方法采用遠(yuǎn)外側(cè)入路，開顱顯微解剖15例尸頭共30側(cè)枕動脈，觀察枕動脈的起源、行程、分支、鄰近結(jié)構(gòu)，并測量枕動脈各段的直徑、椎動脈V3的直徑、可移植段的長度以及與周圍臨近結(jié)構(gòu)的距離。結(jié)果枕動脈一般在二腹肌后腹下緣起源于頸外動脈后壁或外壁，與頸外動脈平行、沿二腹肌后腹向上，然后轉(zhuǎn)向二腹肌后腹深面，內(nèi)側(cè)緊鄰頸內(nèi)靜脈，行于寰椎橫突前上方，接近乳突尖或二腹肌溝轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)走行，途中經(jīng)胸鎖乳突肌、頭夾肌和頭最長肌深面(4側(cè)經(jīng)胸鎖乳突肌、頭夾肌深面及頭最長肌淺面)，在上項(xiàng)線下方的頭半棘肌后面繼續(xù)向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過斜方肌、頭半棘肌的上方附著點(diǎn)，在此穿過斜方肌的附著點(diǎn)至上項(xiàng)線，與枕大神經(jīng)相伴，繼續(xù)在頭皮淺筋膜內(nèi)上行，并分出一個或兩個終末支，遠(yuǎn)端分布于頭皮。枕動脈起點(diǎn)直徑為(2.3±0.3)mm，平行于寰椎橫突上緣至越過上項(xiàng)線處的長度為(93.2±2.6)mm，平行于寰椎橫突上緣處的外徑為(1.9±0.4)mm，越過上項(xiàng)線處的外徑為(1.8±0.3)mm。椎動脈V3段中點(diǎn)的直徑為(3.2±1.4)mm，枕動脈距枕外隆突的距離為(21.4±0.9)mm，枕下段距離上項(xiàng)線最遠(yuǎn)距離為(23.7±1.2)mm。結(jié)論 顱內(nèi)—顱外后循環(huán)搭橋術(shù)術(shù)中以枕外隆突外側(cè)25 mm、上項(xiàng)線下方30 mm以內(nèi)、乳突、寰椎橫突為標(biāo)志，能安全準(zhǔn)確獲取枕動脈。

關(guān)鍵詞：后循環(huán)搭橋術(shù)；橋血管；顯微解剖；枕動脈；血管重建

從1970年Yasargil等[1]成功進(jìn)行了頸外—頸內(nèi)動脈血管搭橋，血管重建技術(shù)便被廣泛應(yīng)用于治療缺血性血管病、累及到椎動脈系統(tǒng)的顱底腫瘤和復(fù)雜的巨大顱內(nèi)動脈瘤。顳淺動脈、橈動脈、大隱靜脈和枕動脈都可作為血管搭橋的供體血管[2～6]。獲取枕動脈看似簡單，實(shí)際手術(shù)中卻因枕動脈位置較深、游離時易出血、損傷較大、分離后血管不通等問題，導(dǎo)致整個搭橋手術(shù)的失敗。本研究觀察了15具人尸枕動脈解剖特點(diǎn)，探討以枕動脈作為顱內(nèi)—顱外后循環(huán)搭橋術(shù)的橋血管時，如何安全準(zhǔn)確獲取該血管。

1材料與方法

1.1材料15具尸頭共30側(cè)枕動脈，由天津市環(huán)湖醫(yī)院解剖實(shí)驗(yàn)室提供，均為成年男性。常溫下將冷凍尸頭置于清水中，融化沖洗約72 h。分離出雙側(cè)頸總動脈及頸靜脈，將沖洗管插入并用4號絲線結(jié)扎固定。自沖洗管先用清水反復(fù)沖洗尸頭1周(使尸頭解凍徹底，沖出殘存的凝血塊)，陰涼處風(fēng)干24 h，而后改用紅藍(lán)灌注液(美國Dow Croning公司生產(chǎn)的RT3110乳膠、DC.1催化劑、染料)分別灌注動靜脈系統(tǒng)。將灌注好的尸頭在陰涼處風(fēng)干48 h后，放置在50%乙醇中固定5～7 d后解剖。每次實(shí)驗(yàn)后的尸頭置于50%乙醇液中保存。儀器采用德國Zeiss顯微外科訓(xùn)練用顯微鏡和日本Canon RebelD80型數(shù)碼照相機(jī)。

1.2枕動脈解剖方法采用遠(yuǎn)外側(cè)入路。尸頭側(cè)臥位，取枕外隆突下4 cm為切口起點(diǎn)，沿后正中線向上至上項(xiàng)線上2 cm，拐向水平方向至耳廓后0.5 cm，向下至乳突尖下2 cm。頸闊肌翻向下方，斜方肌翻向中線，胸鎖乳突肌翻向前方，解剖并測量枕動脈越過上項(xiàng)線處C點(diǎn)的血管外徑。頭夾肌、頭最長肌翻向下方，頭半棘肌翻向中線，顯露枕下三角(由頭后大直肌、上斜肌、下斜肌構(gòu)成)，暴露椎動脈水平段，并測量椎動脈V3段中部D點(diǎn)的血管外徑；游離附著于寰椎橫突上的上斜肌和下斜肌，測量枕動脈平行于寰椎橫突上緣處B點(diǎn)的血管外徑，并測量枕動脈有效游離長度(將枕動脈從此處到穿越過上項(xiàng)線處的長度定為a，即枕動脈自B點(diǎn)至C點(diǎn)的長度)。游離枕動脈的起點(diǎn)，并測量A點(diǎn)處的血管外徑。枕動脈測量示意圖見圖1。

注：ECA為頸外動脈；CCA為頸總動脈；ICA為頸內(nèi)動脈；A為枕動脈起點(diǎn)外徑；B為枕動脈平行于寰椎橫突上緣處的外徑；C為枕動脈越過上項(xiàng)線處的外徑；D為椎動脈V3段中點(diǎn)的外徑；b為在上項(xiàng)線處枕動脈離枕外隆突的最近距離；c為枕動脈與上項(xiàng)線伴行段距離上項(xiàng)線的最遠(yuǎn)距離。

圖1枕動脈測量示意圖

2結(jié)果

枕動脈一般在二腹肌后腹下緣起源于頸外動脈后壁或外壁，與頸外動脈平行、沿二腹肌后腹向上，然后轉(zhuǎn)向二腹肌后腹深面，內(nèi)側(cè)緊鄰頸內(nèi)靜脈，行于寰椎橫突前上方，接近乳突尖或二腹肌溝轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)走行，途中經(jīng)胸鎖乳突肌、頭夾肌和頭最長肌深面(4側(cè)經(jīng)胸鎖乳突肌、頭夾肌深面及頭最長肌淺面)，在上項(xiàng)線下方的頭半棘肌后面繼續(xù)向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過斜方肌、頭半棘肌的上方附著點(diǎn)，在此穿過斜方肌的附著點(diǎn)至上項(xiàng)線，與枕大神經(jīng)相伴，繼續(xù)在頭皮淺筋膜內(nèi)上行，并分出一個或兩個終末支，遠(yuǎn)端分布于頭皮。枕動脈發(fā)出分支營養(yǎng)枕部肌肉神經(jīng)，部分細(xì)小分支深入骨質(zhì)與顱內(nèi)溝通，較大分支為胸鎖乳突肌支、枕下三角支、中線支。胸鎖乳突肌支自枕動脈頸段中上段發(fā)出后，一般分為兩支，即胸鎖乳突肌下支和上支。下支一般發(fā)自枕動脈起始段，行向后，經(jīng)舌下神經(jīng)、頸靜脈淺面至胸鎖乳突肌前緣；胸鎖乳突肌上支在枕動脈過副神經(jīng)表面時發(fā)出，行向下后，經(jīng)頸靜脈淺面，伴副神經(jīng)進(jìn)入胸鎖乳突肌深面。枕下三角支：位于頭夾肌深面、頭上斜肌淺面，自枕動脈越過頭最長肌處發(fā)出，斜向下內(nèi)側(cè)，迂曲走向枕下三角與椎動脈的分支吻合，向下與肋頸干發(fā)出的頸深動脈吻合，發(fā)出分支營養(yǎng)臨近肌肉。中線支：位于頭夾肌深面、頭半棘肌淺面，自枕動脈發(fā)出后，向下內(nèi)側(cè)與頸橫動脈的頸淺支吻合。詳見插頁Ⅰ圖3、4。枕動脈測量值中A為2.0～2.4(2.3±0.3)mm，B為1.8～2.3(1.9±0.4)mm，C為1.6～2.2(1.8±0.3)mm，D為2.0～4.1(3.2±1.4)mm，a為84～110(93.2±2.6)mm，b為18.5～22.6(21.4±0.9)mm，c為22.5～26.3(23.7±1.2)mm。

3討論

枕動脈全長直徑變化不大，可取得的長度較長，適合作為顱內(nèi)—顱外后循環(huán)搭橋術(shù)的橋血管。王浩巖等[7]已做過國人標(biāo)本的解剖研究，認(rèn)為枕動脈可以用于搭橋治療后循環(huán)癥狀性缺血病。本研究解剖發(fā)現(xiàn)椎動脈V3段中點(diǎn)的直徑為(3.2+1.4)mm，略大于之前報(bào)道。實(shí)際術(shù)中，因?yàn)樽祫用}左右側(cè)有差異，手術(shù)之前應(yīng)行全腦血管造影評價優(yōu)勢側(cè)椎動脈及枕動脈代償情況，決定枕動脈搭橋是否能緩解后循環(huán)缺血問題。

枕動脈自下頜角水平起自頸外動脈，有時變異可發(fā)自頸內(nèi)動脈[8]、勁升動脈[9]。Alvernia等[10]從解剖角度將枕動脈分為三段(二腹肌段、水平段或枕下段、帽狀腱膜下段或枕段)，他們認(rèn)為枕動脈的水平段起點(diǎn)定義為其在乳突后方出二腹肌溝處。本實(shí)驗(yàn)從臨床角度解剖發(fā)現(xiàn)，枕動脈水平段起點(diǎn)的定義不確切。因?yàn)楫?dāng)把枕動脈用作移植血管時，以遠(yuǎn)外側(cè)開顱[11]，枕動脈自平行于寰椎橫突處已經(jīng)開始水平方向走行，而且在實(shí)際手術(shù)中，顯露椎動脈V3段及枕動脈—小腦后下動脈吻合時，枕下三角的上斜肌需切除，因此枕動脈的可移植范圍實(shí)際上以平行于寰椎橫突上緣處開始，遠(yuǎn)大于國內(nèi)(68.02±2.52)mm的報(bào)道[7]。因此，筆者以平行于寰椎橫突上緣處、越過上項(xiàng)線處重新定義枕動脈的三段，即頸段、水平段、枕段。頸段發(fā)出胸鎖乳突肌支，營養(yǎng)胸鎖乳突肌，但是在以枕動脈為橋血管的后循環(huán)搭橋術(shù)中一般不涉及。枕段發(fā)出分支分為主干型、二支型和三支型[12]，營養(yǎng)附近帽狀腱膜及皮下組織管徑較細(xì)。只有水平段可作為橋血管。

枕動脈水平段的起點(diǎn)被二腹肌后腹覆蓋，起點(diǎn)的前內(nèi)方為頸內(nèi)靜脈，內(nèi)方為頭外側(cè)直肌，隨著枕動脈向后上內(nèi)側(cè)走行。如果枕動脈進(jìn)入二腹肌溝，此時二腹肌溝也稱枕動脈溝，但不是每側(cè)都存在枕動脈溝。如枕動脈溝存在，枕動脈將行于頭最長肌的深方，如此溝缺如，枕動脈將走行于頭最長肌的淺面。本次解剖發(fā)現(xiàn)其存在率為26/30。枕動脈從淺面或深方過頭最長肌前后發(fā)出枕下三角支，營養(yǎng)臨近肌肉，并與多支枕靜脈伴行，與椎靜脈叢有吻合。此處在術(shù)中易出現(xiàn)與枕下三角內(nèi)包繞椎動脈的椎靜脈叢類似的出血，此時術(shù)者應(yīng)耐心使用雙極電凝止血，避免灼傷枕動脈。枕動脈水平段的遠(yuǎn)端走行在頭夾肌和頭半棘肌之間，位置較淺，此處有枕大神經(jīng)伴行。

以本研究枕動脈解剖為依據(jù)，2013年1月～2014年6月環(huán)湖醫(yī)院以枕動脈為橋血管對20例患者進(jìn)行后循環(huán)搭橋術(shù)，其中男13例、女7例，年齡(38.00±8.30)歲。小腦后下動脈瘤6例，椎動脈梭形動脈瘤4例，小腦后下動脈起始部重度狹窄4例，雙側(cè)椎動脈閉塞3例，基底動脈巨大動脈瘤3例?；颊呔g(shù)前頸外動脈造影，彩超描記枕動脈。術(shù)中以枕外隆突、上項(xiàng)線下方25 mm、寰椎橫突為標(biāo)志，都能安全有效獲取通暢的枕動脈。后循環(huán)搭橋術(shù)術(shù)中以遠(yuǎn)外側(cè)劃線開顱，切皮，皮膚及皮下組織翻向下方，在枕外隆突內(nèi)側(cè)、上項(xiàng)線下方觸得枕動脈水平段，由遠(yuǎn)及近、由淺及深，離斷斜方肌、頭夾肌、頭最長肌，游離枕動脈。術(shù)中需注意：枕動脈的有效移植長度為自平行于寰椎橫突上緣至越過上項(xiàng)線處；在上項(xiàng)線距枕外隆突外側(cè)25 mm處觸得枕動脈搏動，從遠(yuǎn)及近，在上項(xiàng)線下方30 mm范圍內(nèi)游離枕動脈；盡量保護(hù)枕大神經(jīng)，但有時離斷枕大神經(jīng)是不可避免的；枕動脈水平段被枕靜脈叢包繞，注意止血；處理枕動脈水平段起點(diǎn)時以寰椎橫突和頭外側(cè)直肌為界限，注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈。

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Occipital artery anatomy in 15 cadavers

HANYong-gang1,GAOYi-shen,SUNMing-yang,TONGXiao-guang

(1GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the anatomical features of occipital arteries in 15 cadavers, and to discuss how to obtain the occipital artery effectively in the posterior circulation vascular bypass operation by using occipital artery as the bridge vessel. Methods Using craniotomy to dissect 30 occipital arteries in 15 cadaveric heads in the far lateral approach, and we observed the origin, course branches and adjacent structures. The diameter of the occipital artery segments and vertebral artery, and the distance from the adjacent structures were measured. ResultsThe occipital artery at the two abdominal ventral posterior inferior originated from external carotid artery wall or the outer wall, and accompanied by greater occipital nerve, continued to uplink to the scalp in the superficial fascia, and separated one or two terminal or distal branches distributing on the scalp. The diameter of starting point of the occipital artery was (2.3±0.3) mm, the length of the occipital artery which paralleled to the superior border of transverse process and crossed the superior nuchal line was (93.2±2.6) mm, and the outer diameter of vertebral artery which paralleled to the superior border of transverse process was (1.9±0.4) mm, the outer diameter of vertebral artery which crossed the superior nuchal was (1.8±0.3) mm. The midpoint diameter of V3 segment of vertebral artery was (3.2±1.4) mm, the distance from occipital artery to the external occipital protuberance was (21.4±0.9) mm, and the maximal distance from OA to SNL is (23.7±1.2) mm. ConclusionIn the intra-extra posterior circulation bypass surgery, the occipital artery could be safely and accurately obtained by using lateral 25 mm from the external occipital protuberance, within 30 mm bellow SNL, the mastoid process and transverse process of the atlas as the markers.

Key words:posterior circulation vascular bypass; bridge vessel; microdissection; occipital artery； revascularization

(收稿日期：2014-12-23)

通信作者簡介：佟小光(1968-)，男，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)檠懿〖皬?fù)雜顱底。E-mail:tongxg@yahoo.com

作者簡介：第一韓永剛(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樯窠?jīng)外科疾病的診斷與治療。E-mail:hanyonggang2014@163.com

基金項(xiàng)目：天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目(13ZCZDSY01600)。

中圖分類號：R622.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)07-0005-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.002