糖尿病合并POEMS綜合征1例報告

魏寧，于清，王萍，王斐

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266000)

患者男，61歲，因“口干、多飲3 a，雙下肢麻木5個月余”于2014年2月25日入院?；颊? a前測空腹血糖為10.48 mmol/L，診斷為“糖尿病”，開始應(yīng)用口服降糖藥物(二甲雙胍、格列美脲)，5個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，呈進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)站立、行走不穩(wěn)，伴關(guān)節(jié)酸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院營養(yǎng)神經(jīng)治療后無明顯減輕轉(zhuǎn)到我院就診。既往高血壓病史4 a。家族史無特殊。查體：T 36.3 ℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 110/70 mmHg，BMI 20.2 kg/m2，體型消瘦，皮膚黝黑，以雙側(cè)乳暈處皮膚色素沉著為著，多毛。無眼瞼水腫，口唇無發(fā)紺。甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)韌，無壓痛。左側(cè)乳房增生。心肺未見異常。腹軟，無壓痛、反跳痛。肝肋下可觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。四肢末梢皮溫低，痛、溫、觸覺減退，雙側(cè)肌力Ⅳ級、肌張力正常，雙下肢無水腫，足背動脈搏動減弱。生理反射存在，病理反射未引出。血清HbA1c為6.3%。血清FT3、FT4輕度降低，TSH正常。血清性激素水平大致正常。8 am時血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平為128.4 pg/mL，皮質(zhì)醇：479.19 nmol/L；4 pm時分別為39.5 pg/mL、291 nmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)0.5 ng/mL、甲胎蛋白(AFP)2.01 ng/mL、糖類抗原72-4(CA72-4)1.60 ng/mL、糖類抗原19-9(CA19-9)1.54 U/mL、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)4.60 ng/mL，均正常。鐵蛋白水平為228 ng/mL。ALT水平為75.0 U/L，AST水平為40.2 U/L。血免疫球蛋白κ輕鏈水平為409 mg/dL。尿免疫球蛋白κ輕鏈水平為2.13 mg/dL。尿本周氏蛋白陰性。肌電圖顯示神經(jīng)源性損害。超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾大，頸部淋巴結(jié)腫大。腰椎間盤CT圖像顯示腰椎間盤突出(L5/S1，后外側(cè)型，向左)。骨掃描顯示四肢關(guān)節(jié)退行性變?；颊呷朐汉蠼o予降糖(伏格列波糖片、格列齊特片緩釋片、阿卡波糖片)、保肝(阿托莫蘭)、營養(yǎng)神經(jīng)(甲鈷銨、硫辛酸、恩經(jīng)復(fù))等對癥治療，患者下肢周圍神經(jīng)病變癥狀改善不理想，且出現(xiàn)雙下肢輕度凹陷性水腫，并逐漸向上延伸至腰骶部。經(jīng)本院多學(xué)科會診，考慮POEMS綜合征可能性大，進(jìn)一步行骨髓穿刺(圖1)示：增生骨髓象，粒、紅兩系可，巨核數(shù)可，血小板可見；骨髓活檢(圖2)示：漿細(xì)胞及漿樣細(xì)胞比例增高，散在及灶狀分布，胞漿略豐富，核偏位，偶見雙核，骨髓中約有10%左右的單克隆增生性漿細(xì)胞。遂明確診斷為POEMS綜合征。與患者及家屬溝通使用激素治療，患者欲向上級醫(yī)院就診，故轉(zhuǎn)院。

討論：糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿∽畛Ｒ姴l(fā)癥之一，高的發(fā)生率使內(nèi)分泌科醫(yī)師可能會忽視糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變與其他疾病的神經(jīng)病變的鑒別，造成POEMS的誤診、漏診。國內(nèi)一項回顧性分析研究[1]顯示17例POEMS中有10例誤診為慢性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎(CI-DP)。

POEMS綜合征是一種以多發(fā)性神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌病變及M蛋白血癥、皮膚改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的漿細(xì)胞異常增殖的多系統(tǒng)損害性疾病[2]。其次可表現(xiàn)為水腫、漿膜腔積液、腦脊液蛋白增加、肺動脈高壓、腎損害等。目前POEMS綜合征仍沿用Dispenzier等[3]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性神經(jīng)病變；單克隆漿細(xì)胞增殖性異常。次要標(biāo)準(zhǔn)：硬化性骨??；Castleman病；臟器腫大(脾、肝或淋巴結(jié)腫大)；水腫(外周水腫、胸腔積液或腹水)；內(nèi)分泌病變(腎上腺、甲狀腺、性腺、甲狀旁腺或胰腺等)；皮膚改變(色素沉著、多毛、血管瘤、多血癥及白甲)；視乳頭水腫。診斷需滿足2條主要標(biāo)準(zhǔn)及至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)。該患者表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病變，單克隆漿細(xì)胞增殖性異常，肝脾大、頸部淋巴結(jié)腫大，雙下肢及腰骶部凹陷性水腫，甲狀腺功能減退、糖尿病、乳房增生等內(nèi)分泌疾病病變，皮膚色素沉著、多毛癥等皮膚改變。滿足2條主要標(biāo)準(zhǔn)及4條次要標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷為POEMS綜合征。

POEMS的周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)為亞急性或慢性對稱性感覺運動性周圍神經(jīng)病[4]；臨床特征主要為下肢遠(yuǎn)端肌無力、肌萎縮更重，多伴有疼痛。電生理呈脫髓鞘改變，檢測神經(jīng)出現(xiàn)較一致的傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致遠(yuǎn)端潛伏期延長突出；同時發(fā)現(xiàn)POEMS雖有小血管病變但無炎性反應(yīng)。POEMS周圍神經(jīng)損害的機制尚不完全清楚，可能主要與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平介導(dǎo)的血管病變有關(guān)。Searlato等[5]認(rèn)為血管內(nèi)膜受累在POEMS周圍神經(jīng)損害發(fā)揮重要作用，同時發(fā)現(xiàn)血清VEGF水平越高的患者血管病變越嚴(yán)重，內(nèi)皮細(xì)胞增生及管腔狹窄越明顯。而糖尿病周圍神經(jīng)病變主要有以下特點：糖尿病病史較長，血糖控制差；為隱匿、漸進(jìn)的過程；為雙側(cè)對稱性、由肢體遠(yuǎn)端逐漸向近端發(fā)展，可表現(xiàn)為蟻走感，麻木或刺痛、燒灼樣痛。電生理檢查為下肢神經(jīng)損害重于上肢，感覺神經(jīng)損害重于運動神經(jīng)，且均以軸索損害表現(xiàn)為主[6]。

POEMS治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)具體病情，主要針對抑制異常漿細(xì)胞克隆的治療。孤立性病灶(硬化性骨病)患者可行局部放射治療，其他患者則采用全身化療。馬法蘭聯(lián)合地塞米松治療(MDex)的效果也較為顯著，一項單中心研究[7]入選31例POEMS綜合征患者，對其行12個療程的MDex方案化療，中位隨診21個月后有80.6%的患者獲得血液學(xué)緩解，100%獲得神經(jīng)病變緩解。若患者身體狀況良好，可在大劑量馬法蘭基礎(chǔ)上進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。來那度胺作為第二代免疫調(diào)節(jié)劑，其良好的抗骨髓療效及無神經(jīng)毒性的特點使其適于治療POEMS綜合征。

參考文獻(xiàn)：

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(收稿日期：2014-10-21)

通信作者：王斐

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.044