子宮腺肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合曼月樂宮腔置入治療子宮腺肌瘤35例

周廷瓊1，程浩2

(1 重慶市涪陵區(qū)龍橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 408121；2重慶市涪陵中心醫(yī)院)

子宮腺肌瘤具有月經(jīng)量增多、繼發(fā)性痛經(jīng)與不孕等臨床表現(xiàn)，近年來發(fā)病率不斷增高，且發(fā)病年齡趨于年輕化。藥物保守治療或子宮切除術(shù)是該病主要治療方法，但前者治療效果欠佳，而子宮切除術(shù)不利于年輕患者生育。2012年3月～2013年4月，我們采用子宮腺肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合曼月樂宮腔置入治療子宮腺肌瘤患者35例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料：子宮腺肌瘤患者69例，年齡21~43歲。不同程度繼發(fā)性痛經(jīng)64例，經(jīng)量過多58例。痛經(jīng)VAS評分(6.5±2.7)分，子宮體積(211.35±35.18)cm3。合并貧血患者35例?；颊呔嘘幍啦食瑱z查，常規(guī)行子宮內(nèi)膜診刮及宮頸篩查排除宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等其他疾病，排除合并其他部位子宮內(nèi)膜異位癥患者?；颊呔袕娏冶Ａ糇訉m意愿。將患者按入院先后順序分為觀察組35例和對照組34例，兩組一般資料具有可比性。

治療方法：術(shù)前通過口服右旋糖酐鐵片(50 mg，3次/d)或輸注同型紅細胞懸液糾正患者貧血，所有患者術(shù)前血紅蛋白>90 g/L?；颊咝g(shù)前禁食、備皮，手術(shù)前日和當天清晨口服舒泰清3盒，術(shù)前留置尿管，取膀胱截石位，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。置入舉宮器后于臍環(huán)正下方縱行切開臍10 mm，氣腹針穿刺，然后充入CO2，形成氣腹，放置腹腔鏡。在左下腹開一長約5 mm 和10 mm 切口，并于右下腹穿1個5 mm Trocar，放置手術(shù)器械。在腺肌瘤準備切開的部位，用穿刺針刺入子宮腺肌瘤假包膜層，注入垂體后葉素6 IU，在腺肌瘤最突出處用單極電鉤縱行或梭形切開子宮漿肌層直到子宮腺肌瘤底部，沿假包膜分離，剔除腺肌瘤，電凝止血。創(chuàng)口用2/0號薇蕎線間斷褥式縫合止血，常規(guī)留置腹腔負壓引流，當術(shù)后引流液<50 mL拔出引流管。觀察組同時在腹腔鏡下于宮腔置入曼月樂。隨訪觀察12個月。

觀察指標：①痛經(jīng)VAS評分[1]。對兩組患者治療前后痛經(jīng)程度進行評價。評分越高則痛經(jīng)程度越嚴重。痛經(jīng)消失為0分，痛經(jīng)緩解為患者治療后疼痛評分顯著降低，無效為患者治療后痛經(jīng)評分無變化。治療有效率=(痛經(jīng)消失+痛經(jīng)緩解)/總例數(shù)×100%。②月經(jīng)量。采用標準量化法[2]，設(shè)定每個患者患子宮肌瘤前的月經(jīng)參數(shù)為1，患子宮肌瘤后的月經(jīng)量除以原月經(jīng)量為患病后的參數(shù)。③子宮體積。行陰道彩色多普勒超聲檢查，經(jīng)陰道測量子宮各徑線，按文獻[3]方法計算子宮體積。

結(jié)果：治療前和術(shù)后1、3、6和12個月觀察組痛經(jīng)VAS評分分別為(6.5±2.7)、(4.2±1.8)、(3.5±1.4)、(3.0±1.7)和(1.6±0.4)分，對照組分別為(6.0±2.2)、(5.1±1.4)、(4.3±1.2)、(3.3±1.4)和(2.7±1.1)分，兩組術(shù)后12個月痛經(jīng)VAS評分比較，P<0.01。術(shù)后12個月，觀察組與對照組月經(jīng)量分別為0.33±0.15、0.61±0.21，子宮體積分別為(153.95±23.11)、(166.43±22.19)cm3，兩組月經(jīng)量比較，P<0.05。觀察組與對照組治療總有效率分別為80%(28/35)、64.7%(22/34)，復(fù)發(fā)率分別為17.1%(6/35)、32.4%(11/34)，兩組比較，P均<0.05。觀察組4例術(shù)后放置曼月樂出現(xiàn)少量陰道不規(guī)則出血，3～6個月恢復(fù)正常月經(jīng)，但月經(jīng)量明顯減少。

討論：子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)侵入子宮肌層，在子宮肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團塊，類似子宮肌壁間肌，稱為子宮腺肌瘤[4]。子宮腺肌瘤的病理機制至今尚不明確，多認為是因為子宮缺乏黏膜下層，侵襲到子宮肌層，并伴以周圍的肌層細胞代償性肥大增生而形成了局灶性病變。腹腔鏡下子宮腺肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求需保留子宮的年輕婦女，但存在復(fù)發(fā)率高、療效不穩(wěn)定等缺點。關(guān)于腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)后續(xù)治療方案研究甚少[5]。曼月樂通用名稱為左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，主要成分左炔諾孕酮通過宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)能直接釋放進入宮腔，作用持久穩(wěn)定，局部藥物濃度高，全身含量低，不良反應(yīng)相對較小。曼月樂能降低內(nèi)膜對于雌激素的反應(yīng)，間接抑制異位內(nèi)膜的生長，縮小內(nèi)膜異位癥的病灶，緩解痛經(jīng)，一定程度上減少月經(jīng)量。同時左炔諾孕酮可以減少子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素和血栓素，減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮，達到緩解或消除痛經(jīng)的作用，目前已廣泛用于婦產(chǎn)科子宮腺肌癥臨床治療，臨床療效滿意[6,7]。但單純宮腔置入曼月樂不能有效治療子宮腺肌瘤[8]。本研究采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)后宮腔置入曼月樂發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后痛經(jīng)程度明顯緩解，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。兩組患者隨訪12個月后，月經(jīng)量和子宮體積較術(shù)前明顯縮小，觀察組術(shù)后月經(jīng)量明顯少于對照組。子宮腺肌瘤無明顯包膜，和周圍組織缺乏界限，縮瘤術(shù)難以將病灶組織完全清楚，這可能是導(dǎo)致術(shù)后痛經(jīng)緩解程度不一，復(fù)發(fā)率高的主要原因。這些殘余病灶的存在，在體內(nèi)激素的維持下可以繼續(xù)生長，導(dǎo)致子宮腺肌瘤再次復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月觀察組治療總有效率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。可見曼月樂能明顯提高子宮腺肌瘤的臨床治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。國內(nèi)有研究顯示腹腔鏡子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)后如無后續(xù)治療，2 a后癥狀復(fù)發(fā)率達36%[9]。但對于有生育要求的子宮腺肌瘤患者，需告知術(shù)后妊娠子宮破裂風險，術(shù)中根據(jù)剔除情況決定避孕時間。

參考文獻：

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(收稿日期：2014-07-25)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.042