張桐梅，韓梅

(天津醫(yī)科大學眼科臨床學院，天津 300020)

特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管光化學療法治療后患者視網(wǎng)膜厚度的變化

張桐梅，韓梅

(天津醫(yī)科大學眼科臨床學院，天津 300020)

摘要：目的觀察特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管(CNV)經(jīng)維替泊芬光化學療法(PDT)治療后內(nèi)層與外層視網(wǎng)膜厚度變化情況。方法 將21例行PDT治療的特發(fā)性CNV患者作為患者組，另選22例健康人作為對照組。采用頻域光學相干斷層掃描(FD-OCT)分別測量對照組與患者組治療前及治療后1、4、12周內(nèi)層和外層中心凹處(1 mm)、旁中心凹(3 mm)、中心凹周(5 mm)3個部位視網(wǎng)膜厚度。結(jié)果 患者組治療后4、12周內(nèi)層視網(wǎng)膜中心凹厚度分別為(106.29±21.03)、(98.77±14.84)μm，與治療前[(121.81±24.66)μm]比較，P均<0.05；旁中心凹厚度分別為(126.71±16.34)、(118.15±12.50)μm，與治療前[(138.67±20.24)μm]比較，P均<0.05。患者組治療后1、4、12周外層視網(wǎng)膜中心凹厚度分別為(209.81±34.99)、(205.71±41.11)、(176.91±34.01)μm，與治療前[(240.71±57.63)μm]比較，P均<0.05；治療后12周旁中心凹厚度為(189.33±33.12)μm，與治療前[(211.10±28.97)μm]比較，P<0.05?；颊呓M治療后各時間點內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜中心凹厚度與對照組比較，P均<0.05。結(jié)論 特發(fā)性CNV患者PDT治療后視網(wǎng)膜厚度減少，內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜水腫減輕，黃斑中心凹處和旁中心凹厚度改變明顯，中心凹周改變不大。

關(guān)鍵詞：脈絡(luò)膜新生血管；光化學療法；視網(wǎng)膜厚度；頻域光學相干斷層掃描

維替泊芬光化學療法(PDT)通過局部光化學損傷，造成脈絡(luò)膜血管閉塞以達到治療脈絡(luò)膜新生血管(CNV)類疾病的目的。PDT治療特發(fā)性CNV主要作用于病灶部位，不損傷正常組織，能安全有效地減少視網(wǎng)膜水腫，降低視網(wǎng)膜厚度[1,2]。關(guān)于視網(wǎng)膜組織形態(tài)改變的研究[3,4]顯示，CNV患者PDT治療后24 h內(nèi)視網(wǎng)膜厚度及激光輻射區(qū)域視網(wǎng)膜厚度發(fā)生了改變。本研究利用頻域光學相干斷層掃描(FD-OCT)觀察了21例特發(fā)性CNV患者PDT治療后內(nèi)層和外層視網(wǎng)膜在黃斑區(qū)不同部位的厚度變化，為PDT治療機制以及視網(wǎng)膜厚度判斷預(yù)后提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2014年4月在我院門診就診的21例特發(fā)性CNV患者(患者組)，經(jīng)眼底熒光素鈉聯(lián)合吲哚菁綠血管造影(FFA-ICGA)檢查確診。其中男7例、女14例，年齡25～49(36.38±8.27)歲，視力0.42±0.26。患者組患眼為首次發(fā)病，不存在其他眼部病變、高度近視，既往無眼內(nèi)手術(shù)史，近3個月無眼部炎癥，無眼部皮質(zhì)類固醇、抗血管生成用藥史，視網(wǎng)膜黃斑中心凹5 mm范圍內(nèi)存在CNV病變，如果雙眼均符合標準，只取1眼入組。同時選取22例健康人作為對照組，其中男8例、女14例，年齡20~50(37.00±9.40)歲，視力0.95±0.12，入選眼無眼科疾病史，無全身疾病史。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。

1.2PDT治療方法患者組采用標準劑量的PDT治療，以6 mg/m2靜脈注入維速達爾，10 min內(nèi)注射完畢，于開始注藥后15 min，通過激光裂隙燈用600 mW/cm2的光照強度、50 J/cm2的光照劑量和波長689 nm的光斑覆蓋FFA-ICGA中顯示的CNV區(qū)，照射83 s，光斑直徑1 000~2 000 μm。患者治療后檢查視力，治療前及治療后1、4、12周進行FD-OCT檢查。訪視結(jié)束時患者組接受FFA-ICGA檢查，排除CNV復(fù)發(fā)。FFA可見CNV患者患眼黃斑中心凹或旁中心凹部位早期出現(xiàn)片狀高熒光，其周圍可見出血的遮蔽熒光，熒光強度隨造影時間的延長而逐漸增強，晚期高熒光擴大；ICGA早期顯示與FFA病變部位相應(yīng)處呈網(wǎng)狀或車輪狀高熒光，周圍可見低熒光區(qū)，晚期高熒光擴大增強。

1.3視網(wǎng)膜厚度檢查兩組采用美國Optovue公司生產(chǎn)的RTVue(FD-OCT)，通過注視OCT系統(tǒng)設(shè)定的內(nèi)視標，以掃描黃斑進行黃斑厚度地形圖檢查，自帶分析軟件自動分層并測量內(nèi)層(內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層的外側(cè)距離)和外層(內(nèi)叢狀層的外側(cè)到視網(wǎng)膜色素上皮層即RPE層外側(cè)邊界)的視網(wǎng)膜平均厚度。選取距離黃斑中央1 mm(中心凹處)、3 mm(旁中心凹)、5 mm(中心凹周)3個區(qū)域分別測量內(nèi)層、外層視網(wǎng)膜厚度。測量3次，取平均值。

2結(jié)果

患者組治療后12周視力為0.59±0.33，與治療前(0.42±0.26)比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.565，P=0.018)。兩組內(nèi)層、外層視網(wǎng)膜厚度比較見表1。

注：治療后各時間點與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05。

3討論

CNV來自位于視網(wǎng)膜下增生的新生血管，其穿過Bruch膜向內(nèi)生長，進入Bruch膜與RPE之間或RPE層與視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層之間[5]。在OCT圖像上可觀察到由于視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)或細胞形態(tài)學改變導致的光學特性改變。Fukuchi等[6]將CNV的OCT表現(xiàn)分為3期，包括位于RPE表面不同反射強度的梭型隆起，可伴有視網(wǎng)膜下液、視網(wǎng)膜內(nèi)積液和滲出，晚期可形成瘢痕，這些病變主要位于黃斑區(qū)，可導致永久性視力損傷。OCT無創(chuàng)便捷，可以提供類似病理報告的影像學檢查，對CNV診斷的敏感性可達96.71%，在預(yù)測CNV活性方面的敏感性達95.65%、特異性為59.01%[7]。PDT最早應(yīng)用于惡性腫瘤的治療[8]，近些年在眼科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，主要應(yīng)用在虹膜、視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜新生血管性疾病。有文獻從病理組織學上證實了PDT治療CNV主要是引起血管內(nèi)血栓形成，對病變淺層及其周圍的視網(wǎng)膜組織是安全的[9]。PDT原理為光敏劑注射后與CNV中增生的內(nèi)皮細胞結(jié)合，激光照射后藥物分解，產(chǎn)生活性氧，破壞新生血管內(nèi)皮細胞，從而起到封閉CNV的作用。本項研究以O(shè)CT測量指標作為參數(shù)，觀察PDT在特發(fā)性CNV治療上的作用。

特發(fā)性CNV由于新生血管通透性的異常，視網(wǎng)膜不同層次都會出現(xiàn)水腫。本研究中治療后與治療前比較可以看出，視網(wǎng)膜厚度普遍下降，表明PDT治療是有效的。但觀察視網(wǎng)膜具體分層的測量結(jié)果得知，除內(nèi)層中心凹周，其余都呈現(xiàn)了不同程度的厚度下降。不同部位不同層次PDT的作用程度也是不同的。如相同部位中心凹處內(nèi)層治療后4周較治療前下降，外層從治療后1周便較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義；相同層次外層旁中心凹治療后12周才較治療前下降，要晚于中心凹處。對于特發(fā)性CNV的觀察，一般視網(wǎng)膜水腫在治療后3個月出現(xiàn)明顯降低[1,10]。也有研究[11]顯示，首次接受PDT治療的特發(fā)性CNV患者，治療后2周OCT顯示CNV病灶周圍組織水腫減輕或吸收，治療后12個月部分患者病灶能完全閉合，OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離和視網(wǎng)膜水腫消失。本研究中單從中心凹處來看，外層視網(wǎng)膜水腫消退的更快，內(nèi)層水腫減輕要晚，這可能與CNV病灶的位置和PDT的特異組織選擇性有關(guān)。

參照文獻[12]標準，本研究中病變視網(wǎng)膜的恢復(fù)情況不盡相同，無論是內(nèi)層還是外層視網(wǎng)膜只有中心凹處和旁中心凹治療后厚度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。內(nèi)層中心凹處視網(wǎng)膜到治療后12周未恢復(fù)到對照組水平，該處外層視網(wǎng)膜也未恢復(fù)；內(nèi)層旁中心凹從治療后1周已經(jīng)恢復(fù)到正常對照組水平，外層到治療后12周才恢復(fù)。由此分析，內(nèi)層旁中心凹處水腫下降快，恢復(fù)到正常的時間早；外層該處水腫下降慢，恢復(fù)時間晚。中心凹處與之不同，外層水腫減少快，但視網(wǎng)膜厚度到訪視結(jié)束時并沒有恢復(fù)到正常水平。CNV起源于脈絡(luò)膜血管，隨著病變發(fā)展而向視網(wǎng)膜內(nèi)生長，治療后病情得到控制，水腫、滲出逐漸吸收，病灶部位遺留瘢痕，而瘢痕必定影響測量時內(nèi)層和外層的反射信號。這可能是視網(wǎng)膜厚度無法恢復(fù)到正常水平的原因。由此可見，中心凹處受瘢痕的影響較大，中心凹周治療后厚度變化并不明顯，這兩者對判斷病情恢復(fù)情況作用不大，評估標準主要應(yīng)為旁中心凹的厚度變化。

PDT治療后會造成正常視網(wǎng)膜的損傷，而視網(wǎng)膜最脆弱的地方是視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視細胞的外節(jié)和RPE層以及血管內(nèi)皮細胞[13]。治療后12周時本研究尚未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜遭受損傷的表現(xiàn)。這可能與隨訪時間短，樣本量小有關(guān)?；颊呓M治療后12周接受FFA-ICGA造影檢查，均未顯示活躍CNV，排除了病情復(fù)發(fā)對視網(wǎng)膜厚度的影響。本文主要以視網(wǎng)膜組織形態(tài)改變的觀察為主，對視力的研究不多，但是在訪視結(jié)束時，患者視力較治療前有一定的提高，這也作為對視網(wǎng)膜功能恢復(fù)的一項簡單評估。

綜上所述，PDT能有效減少首次接受治療的特發(fā)性CNV患者視網(wǎng)膜厚度，但對于具體的部位和層次作用程度是不同的。中心凹處外層水腫下降的快，旁中心凹處內(nèi)層水腫下降的快，但由于中心凹處更靠近病灶，也影響了向正常視網(wǎng)膜形態(tài)的恢復(fù)。PDT對于距黃斑中心凹5 mm的中心凹周視網(wǎng)膜作用效果不大。

參考文獻：

[1] 史雪輝,楊麗紅,丁寧,等.特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管光動力療法治療后黃斑中心視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜形態(tài)及厚度變化[J].中華眼底病雜志,2011,27(6):545-548.

[2]王海燕,王雨生,張鵬,等.光動力療法治療國人常見脈絡(luò)膜新生血管疾病的二年隨訪觀察[J].眼科,2010,19(4):227-232.

[3] Landa G, Bukelman A, Katz H, et al. Early OCT changes of neuroretinal foveal thickness after first versus repeated PDT in AMD[J]. Int Ophthalmol, 2009,29(1):1-5.

[4] 喻曉兵,戴虹,盧穎毅,等.光動力療法治療黃斑中心凹下脈絡(luò)膜新生血管后激光照射區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化[J].中華眼科雜志,2007,43(6):505-508.

[5] Cohen SY, Laroche A, Leguen Y, et al. Etiology of choroidal neovascularization in young patients[J]. Ophthalmology, 1996,103(8):1241-1244.

[6] Fukuchi T, Takahashi K, Ida H, et al. Staging of idiopathic choroidal neovascularization by optical coherence tomography[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2001,239(6):424-429.

[7] Salinas-Alaman A, Garcia-Layana A, Maldonado MJ, et al. Using optical coherence tomography to monitor photodynamic therapy in age related macular degeneration[J]. Am J Ophthalmol, 2005,140(1):23-28.

[8] Daniell MD, Hill JS. A history of photodynamic therapy[J]. Aust N Z J Surg, 1991,61(5):340-348.

[9] 張青蔚,張風,馬彥,等.光動力學治療實驗性猴眼脈絡(luò)膜新生血管的組織病理學研究[J].眼科新進展,2008,28(12):890-893.

[10] Shi X, Wei W, Zhang C. Intravitreal ranibizumab therapy versus photodynamic therapy for idiopathic choroidal neovascularization: a comparative study on visual acuity, retinal and choroidal thickness[J]. Chin Med J (Engl), 2014:127(12):2279-2285.

[11] 蘇兆安,姚克,沈潔,等.特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管光動力療法的療效觀察[J].中華眼科雜志,2007,43(6):509-513.

[12] Rogers AH, Martidis A, Greenberg PB, et al. Optical coherence tomography findingsfollowing photodynamic therapy of choroidal neovascularization[J]. Am J Ophthalmol, 2002,134(4):566-576.

[13] Ohnishi Y, Yoshitomi T, Murata T, et al. Electron microscopic study of monkey retina after photodynamic treatment[J]. Med Electron Microsc, 2002,35(4):46-52.

(收稿日期：2014-10-22)

中圖分類號：R774.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0065-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.025