人乳頭瘤病毒感染與乳腺癌的關(guān)系研究進展

周興，錢立庭

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。2008年全世界新增乳腺癌患者約140萬［1］，我國乳腺癌的發(fā)病率雖然較低，但從20世紀70年代以來，其發(fā)病率有明顯上升趨勢，且年輕患者的增加更明顯。人類乳頭狀病毒(HPV)與人類惡性腫瘤的發(fā)生有密切關(guān)系，在食道癌、肺癌、乳腺癌等多種腫瘤中能檢測到HPV的感染，越來越多的研究顯示HPV參與了乳腺癌的發(fā)生發(fā)展?，F(xiàn)就HPV感染與乳腺癌關(guān)系的研究進展進行綜述。

1 HPV的結(jié)構(gòu)及致病機制

HPV是一直徑約55 nm的無包膜閉環(huán)雙鏈DNA病毒，核殼呈20面體對稱，由72個殼粒組成，其基因組可分為早轉(zhuǎn)錄區(qū)、晚轉(zhuǎn)錄區(qū)和長調(diào)控區(qū)。早轉(zhuǎn)錄區(qū)由 E1、E2、E4、E5、E6、E7 六部分組成，其中E6和E7區(qū)在致瘤作用中起主要作用;晚轉(zhuǎn)錄區(qū)由L1區(qū)和L2區(qū)組成，分別編碼主要衣殼蛋白和次要衣殼蛋白;長調(diào)控區(qū)是位于E區(qū)與L區(qū)之間的800～900 bp的DNA片段，負責轉(zhuǎn)錄和復(fù)制的調(diào)控［2］。目前，分離出的HPV亞型有200余種，已被測序的有130種左右［3］。HPV的宿主范圍非常窄，僅在一定分化程度的上皮細胞內(nèi)增殖，可潛在細胞內(nèi)若干年，當機體免疫力下降時便恢復(fù)活動。依據(jù)HPV致病力的強弱及腫瘤的惡性程度可將其分為高危型和低危型，高危型有15種(HPV16、18、31、35、39、45、51 等)，通常導(dǎo)致浸潤性鱗狀細胞癌，如宮頸癌及頭頸部鱗癌等;低危型有12種(HPV6、11、42、43、44、54、61、70、72、81、CP6108 等)，主要引起皮膚及黏膜的良性病變。依據(jù)侵犯部位又可以分為黏膜型和皮膚型，前者有 HPV6、HPV11、16、18、33等，后者有 HPV4、24 等［4］。

HPV通過直接或間接接觸污染物或性活動而感染，有報道約99.7%的宮頸癌、50%的頭頸部鱗癌可檢測到HPV感染。Frega等［5］對31例乳腺癌標本進行檢測，9例HPV陽性，進而又對這9例患者進行宮頸管取樣檢測，其中6例存在合并感染，且兩部位感染的HPV的亞型有一致性。芬蘭的一項研究［6］顯示，在受檢測的對象中，包括嬰兒在內(nèi)，都能檢測到高危型HPV，因此猜測HPV可能是通過體液接觸和母嬰垂直傳播而感染。多數(shù)研究認為該病毒是從已有感染的部位沿血液或淋巴液轉(zhuǎn)移到乳腺組織或者從乳頭管經(jīng)手的接觸而進入乳腺組織［7］，據(jù)此推測雙側(cè)乳腺有均等機會受到感染，而臨床上雙側(cè)乳腺癌的發(fā)生率并不高，雙側(cè)乳腺癌中HPV雙陽性的發(fā)生率更低［8］，這讓我們懷疑HPV的轉(zhuǎn)移是否存在其他未被認識的重要途徑。HPV通過皮膚或黏膜的破損進入宿主后，HPV DNA整合入宿主細胞的DNA，然后其環(huán)狀結(jié)構(gòu)在E2區(qū)打開，部分E2及E4、E5和 L2區(qū)會有丟失，使得 E6、E7異常表達［2］。有研究［9］表明，E5 區(qū)在感染的早期起相對重要的作用，E6與E7在細胞的惡性轉(zhuǎn)化中起關(guān)鍵作用。E6區(qū)的抗凋亡效應(yīng)從其結(jié)合并降解P53開始，是細胞轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵步驟。與E6相似的是，E7使Rb基因磷酸化，抑癌作用減退，進而使轉(zhuǎn)錄因子E2F擺脫Rb的控制而得以釋放［10］，進而激活細胞周期調(diào)控基因CyclinA和CyclinE的表達，直接或間接刺激細胞增殖。雖然，E6與E7能單獨永生化人類細胞，但其效率較低，當二者共同作用時，細胞的轉(zhuǎn)化率有較大提高［11］。

2 乳腺癌中HPV的檢出率

關(guān)于乳腺癌中HPV感染的研究越來越多，但是國內(nèi)外不同研究顯示的陽性率存在非常大差異，中位陽性率35%［4］，目前有關(guān)報道中陽性率最高的為86%［12］，不同的檢測方法、標本類型、人群地域分布等相應(yīng)的陽性率都各有差異。

2.1 不同檢測方法及不同標本類型的陽性率比較 二代雜交捕獲方法是美國食品與藥物管理局批準的篩查高危型HPV唯一方法，Liang等［1］首次用該方法進行檢測，發(fā)現(xiàn)乳腺癌中 HPV的陽性率為21.4%。目前使用最多的仍是PCR法，Glenn等［13］用標準PCR及原位PCR方法對乳腺癌標本分別進行了檢測，結(jié)果顯示原位PCR測得HPV的陽性率低于標準PCR法。目前，同時用多種方法檢測進行比較的報道較少，需進一步深入研究以尋找最合適的檢測方法。張凱等［14］對1 513例乳腺癌患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，新鮮冰凍組織的HPV檢出率為35.62%，而石蠟組織的檢出率更高(48.37%)，這與目前普遍認為蠟塊標本因存儲時間長可能會造成病毒檢查率低的觀點并不一致，使我們對檢測標本的選擇有了新的認識;此外，該分析還發(fā)現(xiàn)特異性引物擴增后的檢出率高于廣譜引物的檢出率。

2.2 不同亞型及不同地區(qū)的陽性率比較 目前關(guān)于乳腺癌中HPV的檢測大部分集中于高危型，對于其他亞型的研究相對較少。許多研究顯示HPV16、HPV18的感染多見，其中以 HPV16更多見。Ong等［4］以新加坡乳腺癌患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)HPV陽性率最高的為HPV4，占總陽性病例的90.3%，認為皮膚型HPV陽性率較高，而不是以往研究報道的黏膜型，并且該研究首次報道了乳腺癌中 HPV4、HPV24亞型。2011年Li等［15］篩選了21項研究，涉及四大洲的1 184例研究對象，結(jié)果顯示乳腺癌患者中，HPV陽性率最高的是大洋洲，其次為亞洲，再次為南美和歐洲國家，在被檢測的9種亞型(HPV6、11、16、18、31、33、35、45 和 51)陽性率最高的為HPV33(14.36%)，其次為 HPV18(7.13%)、HPV16(7.04%)、HPV35(7.01%)，其他許多研究［13，16］也支持該觀點。還有研究［17～19］顯示中國和日本人群感染率最高的亞型為HPV33，而澳大利亞和巴西等國家的主要感染類型為HPV16與HPV18。

乳腺癌中HPV陽性率的報道相差較大，引起此差異的原因可能有以下幾點:①引物設(shè)計不合適。Keith采用不同的引物對同一批的92例標本進行檢測，第1種方法以GP5+/GP6+為引物，主要擴增黏膜型HPV，陽性率為0;而第2種方法以FAB59/64為引物，擴增皮膚型HPV，其陽性率卻高達30%以上，二者有顯著差異［4］。②病毒載量低可能是難以檢測的原因，一項關(guān)于日本人群的研究［20］顯示，宮頸癌中HPV的病毒載量約是乳腺癌中的4 000倍，這可能是99%宮頸癌能檢測到HPV感染，而乳腺癌中HPV陽性率并非如此高的重要原因之一。③HPV亞型眾多及不同研究人群的基因內(nèi)在差異等也可能是引起差異的重要原因。此外，還可能為各實驗室的具體條件、實驗人員對標本采集和處理、統(tǒng)計方法等不同導(dǎo)致。

3 HPV感染與乳腺癌臨床病理特征的關(guān)系

關(guān)于HPV感染情況與乳腺癌臨床及病理特征的研究也存在爭議，在年齡及組織學分級方面的研究比較一致，認為HPV陽性的患者平均年齡小于陰性者，大約小15歲［21］。宋艷芳等對1 256例女性乳腺癌患者進行檢測，在≤24歲年齡組中各型HPV的感染率最高。研究［13］顯示HPV陽性表達與較低的年齡及較高的乳腺癌分級有一定相關(guān)性。在腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，有研究顯示89%的HPV陽性患者腫瘤直徑＜25 mm，并且發(fā)現(xiàn)陽性患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低［21］。一項關(guān)于智利人群的研究［22］雖然顯示淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的HPV陽性率高于陰性者，但差異無統(tǒng)計學意義。在病理類型方面，Antonsson等［21］研究顯示96.3%的 HPV陽性乳腺癌標本為導(dǎo)管癌，85.2%的陰性標本為小葉癌，de Villiers等［12］認為乳腺組織在惡性轉(zhuǎn)化時更容易轉(zhuǎn)化為導(dǎo)管癌。也有研究［1］顯示乳腺癌臨床病理特征與HPV感染無顯著相關(guān)性。

Roberto等［23］對部分墨西哥人群的乳腺癌患者進行了檢測，發(fā)現(xiàn)HPV陽性的乳腺癌全部為ER－、PR－、Her-2－，但 EGFR+。Kroupis等［24］對 107 例乳腺癌組織進行分析，發(fā)現(xiàn)HPV陽性的病例中ER陽性率低于HPV陰性者，且增殖率高于陰性者。Guo等研究卻發(fā)現(xiàn)HPV陽性的患者中C-erbB-2陽性率高達70%;常貴建等的研究顯示HPV的陽性表達與C-erbB-2蛋白的表達呈正相關(guān)。任占平等研究顯示HPV陽性的病例中P53的表達率低于HPV陰性者(P＜0.01)，并且發(fā)現(xiàn)浸潤性導(dǎo)管癌中HPV16、18E6蛋白的陽性表達與P53的表達呈負相關(guān)。

4 HPV感染與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系

關(guān)于HPV感染與預(yù)后情況尚無明確研究，但有不少學者發(fā)現(xiàn)HPV感染與某些影響乳腺癌預(yù)后的因素有關(guān)系。

C-erbB-2基因是表皮生長因子家族的一員，是公認的影響乳腺癌預(yù)后的主要因素之一。HPV陽性的乳腺癌患者中C-erbB-2的表達率高且二者的表達存在一定相關(guān)性。Yasmeen等［25］將 HPV16 E6/E7基因和C-erbB-2基因同時轉(zhuǎn)入鼠乳腺上皮細胞，6個月內(nèi)發(fā)展為乳腺癌細胞，而只轉(zhuǎn)入C-erbB-2基因者分化為原位癌細胞，只轉(zhuǎn)入HPV16 E6/E7者乳腺上皮細胞未見明顯變化。這幾項研究的結(jié)果顯示C-erbB-2基因與HPV存在互相促進的作用，共同促成了乳腺癌的發(fā)生。

P16是調(diào)控人體細胞周期的抑癌基因，其表達缺失與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有著十分密切的關(guān)系。劉靜等對35例乳腺癌組織進行免疫組化檢測，結(jié)果顯示HPV16/18和P16的表達呈明顯負相關(guān)，在20例乳腺癌HPV DNA陽性的患者中有14例P16蛋白表達陰性，認為HPV感染和P16基因的失活在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中起一定作用，但就二者的具體關(guān)系及互相作用機制仍不明確，是HPV感染后導(dǎo)致P16基因失活，還是P16失活后導(dǎo)致HPV易感有待于進一步研究。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是乳腺癌復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要因素，腋窩淋巴結(jié)陽性的患者較陰性者生存率明顯偏低。有研究者發(fā)現(xiàn)，HPV16/18在乳腺癌組織中的表達與患者絕經(jīng)狀況、腫瘤大小無關(guān)，但與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成正相關(guān)，有HPV感染的乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高于陰性者，影響乳腺癌患者的預(yù)后。

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