doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．045

患者男，30歲，因外傷以“右肘部及右腕部疼痛、畸形伴活動受限2 h”入院?；颊呷朐? h前因滑雪摔倒、右腕部撐地致右前臂疼痛、肘關(guān)節(jié)畸形伴活動受限。專科查體:右肘關(guān)節(jié)屈曲畸形伴活動受限，右肘后空虛，外翻應(yīng)力試驗+，前臂旋前20°，旋后10°;右肘關(guān)節(jié)外側(cè)、右尺橈骨間及右腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)有壓痛，右腕畸形，橈側(cè)壓痛+ ;各手指關(guān)節(jié)活動如常，右上肢皮膚感覺及末梢血運正常。右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查示右肘關(guān)節(jié)后脫位，上尺橈關(guān)節(jié)分離，橈骨小頭粉碎性骨折。右尺橈骨正側(cè)位X線檢查示右側(cè)上下尺橈關(guān)節(jié)均脫位。診斷為右側(cè)Essex-Lopresti損傷，右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。完善術(shù)前檢查，擇期在全麻下行右人工橈骨小頭置換術(shù)和右下尺橈關(guān)節(jié)克氏針內(nèi)固定術(shù)?；颊呷⊙雠P位，右上肢綁止血帶，取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，通過肘后肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入，切開關(guān)節(jié)囊并保護環(huán)狀韌帶，見橈骨頭呈粉碎性，累及關(guān)節(jié)面2/3以上，部分游離骨片嵌入上尺橈關(guān)節(jié)。復(fù)位肘關(guān)節(jié)，于橈骨近端截骨后擴髓，選擇假體置入并用骨水泥固定。假體固定及肘關(guān)節(jié)活動滿意后，取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)5．0 cm縱行切口，術(shù)中見內(nèi)側(cè)副韌帶起點處部分撕脫，重建韌帶起點并修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，側(cè)方應(yīng)力試驗示外翻穩(wěn)定性恢復(fù)。取右腕背側(cè)切口，顯露三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)及下尺橈關(guān)節(jié)，見TFCC輕度損傷，下尺橈關(guān)節(jié)分離。術(shù)中超聲檢查示右前臂骨間膜無明顯損傷。復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，用兩枚2．0 mm克氏針交叉固定，逐層縫合切口，將患肢以石膏固定于屈肘90°。術(shù)后4周后拆除石膏，開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，下尺橈關(guān)節(jié)固定6周后拔除克氏針。術(shù)后1年復(fù)查右肘關(guān)節(jié)伸0°，屈120°，前臂旋前80°，旋后90°。

討論:目前普遍認為Essex-Lopresti損傷機制為前臂受到足夠大的軸向應(yīng)力后，橈骨整體向近端移位，致使橈骨小頭撞擊肱骨小頭發(fā)生損傷，下尺橈關(guān)節(jié)和前臂骨間膜結(jié)構(gòu)關(guān)系被破壞。該類損傷少見，約占橈骨小頭骨折的1% ［1］。臨床急診處理時往往只注意癥狀明顯的橈骨小頭骨折，而忽略了下尺橈關(guān)節(jié)脫位和骨間膜損傷的處理，術(shù)后前臂及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。所以，對于此類患者必須檢查下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系，并拍攝包括腕部和肘部的前臂全長X線片，必要時需與健側(cè)對比。治療應(yīng)注重恢復(fù)或重建橈骨長度，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系。對于MasonⅠ、Ⅱ型橈骨小頭骨折患者可行切開復(fù)位內(nèi)固定，MasonⅢ、Ⅳ型者可考慮施行人工橈骨小頭置換術(shù)。在橈骨小頭及其周圍軟組織急性損傷早期，積極恢復(fù)縱向穩(wěn)定性是防止橈骨向近端移位的關(guān)鍵，因此，早期治療應(yīng)避免單純切除橈骨小頭。對橈骨頭粉碎性骨折病例，最佳處理方式為橈骨頭重建，若重建不可行，可采用置換手術(shù)。在假體選擇方面，與硅膠橈骨頭假體相比，金屬假體縱向穩(wěn)定性更好，假體脫位發(fā)生率低。

下尺橈關(guān)節(jié)損傷影響前臂穩(wěn)定性。在其損傷早期，可依靠下尺橈關(guān)節(jié)畸形伴壓痛和X線影像改變作出診斷，必要時可行MRI檢查。其治療中必須修復(fù)TFCC。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越多地應(yīng)用于TFCC的修復(fù)，但Luchetti等 ［2］發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的療效無明顯差異。本例在直視下修復(fù)TFCC，恢復(fù)橈骨長度以后，于X線透視下閉合復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，用兩枚克氏針交叉固定，恢復(fù)了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，效果較好。對于上尺橈關(guān)節(jié)損傷患者進行環(huán)狀韌帶修復(fù)的必要性目前研究結(jié)論不一 ［3］。

前臂骨間膜在維持尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起重要作用。超聲檢查為骨間膜損傷診斷的首選方式。老年人骨間膜較脆弱，發(fā)生骨折后常伴嚴(yán)重的骨間膜損傷，在檢查時應(yīng)對此部位多予關(guān)注 ［4］。前臂骨間膜損傷若不經(jīng)手術(shù)治療，其自行愈合后常不能有效恢復(fù)前臂穩(wěn)定性。迄今國外報道了對掌長肌腱、橈側(cè)腕屈肌腱、跟腱、骨—髕骨—骨等進行移植重建骨間膜的病例，但均無法獲得原有穩(wěn)定性 ［5］。