微創(chuàng)經皮腎鏡取石術在復雜性泌尿系統(tǒng)結石治療中的應用

王?？? 李金明

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 102400)

關鍵詞:微創(chuàng)經皮腎鏡取石術; 泌尿系統(tǒng)結石; 并發(fā)癥; 腎造瘺管

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿系統(tǒng)的常見病，結石可發(fā)生在腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)的任何部位，其主要臨床癥狀是疼痛和血尿，疼痛常向下腹部及會陰部放射[1-2]。除直徑<0.6 cm的結石可采取藥物保守治療外[3]，外科手術治療是泌尿系統(tǒng)結石的主要治療方法，其中微創(chuàng)治療是近年來發(fā)展的重要方向之一。微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(PCNL)是在傳統(tǒng)PCNL的基礎上發(fā)展而成的微創(chuàng)治療方法，具有血管損傷輕微、出血少、適合復雜型結石等優(yōu)勢[4]。本研究采用微創(chuàng)PCNL治療35例復雜性泌尿系統(tǒng)結石，取得理想效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月—2014年5月在北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿科治療的復雜性泌尿系統(tǒng)結石患者35例，均經B超或X線等影像學檢查確診。其中男20例，女15例；年齡23～66歲，平均(42.65±3.45)歲；腎結石15例，輸尿管結石11例，腎盂結石8例，腎結石合并輸尿管結石1例；單側28例，雙側7例；無腎積水19例，有腎積水16例；20例經體外碎石失敗，6例結石直徑較大，且拒絕開放取石術，9例腎鑄型結石。

1.2　方法

1.2.1術前準備：術前常規(guī)完善血、尿、糞、凝血功能、心電圖等檢查，常規(guī)備血，合并高血壓或糖尿病者控制血壓、血糖，積極治療原發(fā)病，有尿路感染者給予抗生素治療，待炎癥減輕后再行手術[5]。

1.2.2手術方法[6]：患者行硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉后，取截石位，于患側逆行插入F5導管，調整體位為俯臥位，在腎區(qū)下墊一小枕，抬高30°～45°。采用B超或C臂型X線下定位，于第11、12肋間選擇穿刺點，向上、中盞穿刺，成功后置入導絲，以筋膜擴張器從8 F擴張至14～16 F，留置Peel-away鞘，建立取石通道。以輸尿管硬鏡經取石通道進入腎集合系統(tǒng)，采用氣壓彈道碎石機擊碎結石，以液壓灌注泵沖洗出碎石，或以取石鉗取出碎石。碎石后通過B超及C臂X線證實結石完全清除，將Peel-away鞘退至通道以外，證實無出血后拔除Peel-away鞘，常規(guī)縫合切口，常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。

1.2.3術后處理：術后l～2 d復查腹部平片(KUB)，確定是否有殘留結石，若無殘留，則于術后3～5 d拔除腎造瘺管，3～4周拔除雙J管。

2結果

2.1　手術相關情況

本組35例患者，一期結石清除率為100%。31例(88.57%，31/35)患者采用單通道，4例(11.43%，4/35)采用雙通道。平均手術時間(81.25±4.37) min, 術中平均出血(64.85±3.06) mL, 平均住院時間(7.50±1.24) d。術后6 h下床活動，復查KUB示無殘留結石。

2.2　并發(fā)癥

3例患者術后發(fā)熱，經雙J管引流及抗感染治療后治愈。1例出現腎造瘺管漏尿，更換雙J管后癥狀消失。1例發(fā)生腎周血腫，經對癥治療后康復。

2.3　隨訪結果

本組35例患者，隨訪6～30個月，1例(2.86%，1/35)失訪，32例(91.43%，32/35)臨床癥狀消失，1例(2.86%，1/35)緩解，1例(2.86%，1/35)于術后28個月結石復發(fā)，再次入院治療。

3討論

PCNL是近年來較受關注的輸尿管結石治療方法，多用于治療復雜性泌尿系統(tǒng)結石[7-8]，如結石直徑較大、腎鑄型結石、合并梗阻性尿路疾病或其他治療方法失敗者[9]，本組35例均為體外碎石術失敗，結石直徑較大或腎鑄型結石，符合PCNL的手術適應證。隨著技術發(fā)展，近年來國內外已經有不留置腎造瘺管的PCNL的相關報道[10-11]，相信該術式將獲得更廣闊的應用前景。但常規(guī)PCNL術中建立的取石通道較粗，極易引起術中及術后腎出血，漏尿，腎周血腫等并發(fā)癥，因此，本研究采用14～16 F微創(chuàng)PCNL，可彌補傳統(tǒng)經皮腎取石術及微造瘺經皮腎取石術術中一期結石清除率低、易出血等缺點；術中灌注沖洗可使術野更加清晰，縮短手術時間，簡化操作步驟[12]。李炯明等[13]報告，微創(chuàng)PCNL聯合ESWL治療完全鹿角形結石，清除率為86.2%，治療輸尿管上段結石，清除率可達99.2%。周良毅等[5]報道，與傳統(tǒng)開腹手術相比，微創(chuàng)PCNL的出血量更少，手術時間、住院時間更短，術后并發(fā)癥少，恢復快，且結石取凈率更高。本研究一期結石清除率為100%，手術時間短，術中出血量較少，未出現術中輸血病例，與上述報道基本一致。

經臨床實踐，作者總結微創(chuàng)PCNL治療泌尿系統(tǒng)結石的手術技巧及注意事項如下: ① 對于腎結石，穿刺位置應盡可能高，盡量穿中腎中盞，使輸尿管鏡能順利達到腎盂與輸尿管的連接部; ② 碎石前，應先將Peel-away鞘推入輸尿管，頂住結石，以防止碎石在水壓沖擊下上移至腎盞，形成殘留結石; ③ 對于腎下盞結石，一般采用下盞入路，若腎中盞與下盞夾角>90°，可考慮中盞入路[14]; ④ 擴張應在X線透視下進行，確保每一次擴張到位，以免導絲彎曲或脫出; ⑤ 對于合并急性梗阻性上尿路感染者，術前應進行抗感染治療，充分引流尿液，待尿常規(guī)正常后方能擇期手術; ⑥ PCNL術中需將體位從截石位調整為俯臥位，該體位調整易造成老年患者血流動力學的波動，且俯臥位時對呼吸運動具有一定限制，因此術中必須密切觀察患者生命體征變化[15]。

綜上所述，微創(chuàng)PCNL治療復雜性泌尿系統(tǒng)結石療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后恢復快，值得臨床推廣。但需嚴格掌握手術適應證，使患者獲得最大臨床受益。

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基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11521407)

收稿日期:2015-03-26

中圖分類號:R 691

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-123-02

DOI:10.7619/jcmp.201515040