88例血液制品專項點評結(jié)果與分析

林素珍賴善城鄧健浩羅培源

（1龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000；2福建省莆田學(xué)院，莆田 351100）

88例血液制品專項點評結(jié)果與分析

林素珍1賴善城1鄧健浩1羅培源2

（1龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000；2福建省莆田學(xué)院，莆田 351100）

目的：分析我院臨床血液制品用藥適宜性，為持續(xù)改進(jìn)和提高合理用藥水平提供參考。方法：隨機(jī)抽查2015年第1季度1星期所有含血液制品的病歷，從規(guī)范性和合理性方面分析用藥合理性。結(jié)果：36個住院科室中20個科室使用血液制品，共88份住院病歷涉及人血白蛋白、靜注人免疫球蛋白、人免疫球蛋白3個品種；血液制品使用不合理率43.8%，主要表現(xiàn)為：適應(yīng)證不適宜（60.5%），遴選藥品不適宜（26.3%），用法用量不適宜（10.5%），重復(fù)用藥（5.2%）；3個品種中人血白蛋白不合理率較高（46.4%）；腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和胃腸外科用藥存在較多問題，感染科、產(chǎn)科用藥較合理。結(jié)論：醫(yī)院管理部門需加強(qiáng)臨床血液制品合理用藥管理，制定血液制品臨床使用規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高用藥適宜性。

血液制品；人血白蛋白；專項點評；用藥合理性

我國血液制品價格昂貴、來源緊張，存在許多濫用現(xiàn)象，為了解我院血液制品臨床使用情況，分析存在問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施[1]，對我院血液制品醫(yī)囑實施專項點評，結(jié)果如下。

1 方法

1.1 病例抽取

隨機(jī)抽查2015年第1季度1星期所有含血液制品病歷，對所涉及的血液制品的應(yīng)用指征、藥品選擇、給藥方式、用法用量、溶媒選擇、重復(fù)給藥、配伍禁忌等情況進(jìn)行了點評。填寫《血液制品處方點評登記表》和《血液制品處方點評統(tǒng)計表》。

1.2 點評標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號），《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號），《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕 11號），《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）》（2010年版），《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）》（衛(wèi)生部醫(yī)政司）等進(jìn)行點評。

2 結(jié)果

2015年第1季度 2月14-22日所有出院病例中，36個住院科室中20個科室使用血液制品，共88份住院病歷，涉及人血白蛋白、靜注人免疫球蛋白、人免疫球蛋白3個品種。88份使用血液制品的病歷均無給藥滴速控制，其中38份存在用藥適應(yīng)證、遴選藥品、用法用量、重復(fù)用藥方面問題。

2.1 臨床科室血液制品使用情況

腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和胃腸外科使用血液制品不合理例數(shù)較多，不合理表現(xiàn)以適應(yīng)證不適宜居多。見表1。

2.2 血液制品使用品種分布及主要不合理表現(xiàn)

使用最多的人血白蛋白不合理使用率也最高，為46.4%，主要不合理表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜和遴選藥品不適宜。見表2。

2.3 血液制品各品種不適宜表現(xiàn)分布

見表3。

表1 2015年2月14-22日臨床血液制品使用科室及不合理情況

表2 2015年2月14-22日臨床使用血液制品各品種不合理用藥情況

3 討論

血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。血液制品在臨床各科多種疾病的治療上應(yīng)用廣泛，但限用于有生命危險或需要改善生活質(zhì)量而其他手段、方法不可替代的患者。臨床應(yīng)盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失，應(yīng)盡量選用替代品。血液制品專項點評根據(jù)患者病情、各項生理指標(biāo)，全面判斷血液制品臨床應(yīng)用合理情況。

表3 2015年2月14-22日臨床使用血液制品各品種不合理用藥表現(xiàn)

血液制品使用科室主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、胃腸外科、呼吸內(nèi)科和肝膽外科；品種分布有人血白蛋白78.4%（69/88），靜注人免疫球蛋白18.2%（16/88），人免疫球蛋白3.4%（3/88）。人血白蛋白使用較普遍，原因在于危重病人應(yīng)用人血白蛋白被認(rèn)為可提高生存率；感染病人應(yīng)用人血白蛋白被認(rèn)為可提高免疫力；外科應(yīng)用人血白蛋白促進(jìn)術(shù)后傷口愈合；術(shù)后病人、營養(yǎng)不良、晚期惡性腫瘤及危重患者等，醫(yī)生會選擇人血白蛋白作為營養(yǎng)支持治療，與文獻(xiàn)[1]報道醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在情況相符。

3.1 適應(yīng)證不適宜

3.1.1 人血白蛋白目前臨床人血白蛋白使用適應(yīng)證為：①失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克；②腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高；③肝硬化或腎病引起的水腫或腹水；④防治低蛋白血癥；⑤新生兒高膽紅素血癥；⑥成人呼吸窘迫綜合征，白蛋白與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，可使肺組織間隙液體吸收回血管，消除肺水腫以改善其臨床癥狀；⑦用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。

失血、創(chuàng)傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克，一般燒傷后24 h內(nèi)使用晶體液，而 24 h后可應(yīng)用人血白蛋白，在有其他膠體溶液可供選擇，未應(yīng)用其他膠體溶液至最大量時給藥，此情況為適應(yīng)證不適宜。表3示臨床常見如患者外傷未休克，且血清白蛋白 ＞ 30 g/L，而外傷24 h內(nèi)未使用其他膠體溶液時給予白蛋白。

多項研究顯示[2-3]，補(bǔ)充外源性白蛋白只是提高了血漿白蛋白的水平，與氮平衡、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白等營養(yǎng)評價的敏感指標(biāo)均無相關(guān)性，即外源性白蛋白并沒有改善患者的營養(yǎng)狀況。感染是影響愈合的主要原因，而輸注人血白蛋白可顯著增加感染發(fā)生率。本次調(diào)查有57.89%（11/19）的病例用于促進(jìn)傷口愈合屬適應(yīng)證不適宜。

本次調(diào)查有68.42%（13/19）的病例用于營養(yǎng)支持屬適應(yīng)證不適宜，如血清蛋白 ＞30 g/L或正常時使用。人血白蛋白水解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸，故營養(yǎng)價值低，且人血白蛋白的半衰期約為21天，從代謝的角度看也不合適，此時宜選擇平衡型的氨基酸制劑[4]。

危重病人常伴有低蛋白血癥，應(yīng)用人血白蛋白被認(rèn)為有利于提高患者生存率，但在評價人血白蛋白對危重患者的臨床效果和意義上，特別在降低危重患者的死亡率和并發(fā)癥效果方面，尚有待臨床試驗及循證醫(yī)學(xué)結(jié)果支持[5]。有研究指出輸注人血白蛋白或晶體溶液對死亡率的影響，對于低血容量、燒傷和低蛋白血癥患者，沒有證據(jù)表明輸注人血白蛋白能降低其死亡率，而對燒傷患者輸注人血白蛋白還可增加其死亡率[6]。經(jīng)分析，危重病人應(yīng)用人血白蛋白提高生存率（42.1%， 8/19）屬適應(yīng)證不適宜，與文獻(xiàn)[1]報道41%一致。

人血白蛋白用于提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗感染療效為適應(yīng)證不適宜。研究[7]發(fā)現(xiàn)，影響人體免疫功能的蛋白是免疫球蛋白，人血白蛋白不但不能提高機(jī)體免疫力，其中的某些成分如微量α1-酸性糖蛋白反而可使機(jī)體免疫力下降。給含量正常者輸注人血白蛋白還可抑制機(jī)體自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重、血鈉增高等藥物不良反應(yīng)。臨床認(rèn)為注射人血白蛋白可以增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體免疫力、延緩衰老都是應(yīng)用誤區(qū)。

利尿效果未出現(xiàn)情況下應(yīng)用人血白蛋白，如患者低蛋白血癥，血清蛋白為17.4 g/L，雙下肢浮腫，少尿（250 mL/24 h），此病情應(yīng)避免過多過頻使用人血白蛋白，必須先利尿且在出現(xiàn)利尿效果情況下方可考慮使用。而患者入院未出現(xiàn)利尿效果，多次使用人血白蛋白，是適應(yīng)證不適宜。高效利尿藥與人血白蛋白聯(lián)合是最常用的聯(lián)合用藥，應(yīng)用時應(yīng)先注射利尿藥，待利尿作用基本消除后再使用人血白蛋白，特別是對腎病綜合征患者。

3.1.2 靜注人免疫球蛋白靜注人免疫球蛋白，作為提高免疫，增強(qiáng)抗感染療效病例：6例患者，分別診斷為重癥肺炎、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、繼發(fā)性肺結(jié)核、喘息性肺炎，血生化檢查示球蛋白均大于30 g/L，患者都無免疫缺乏指征，應(yīng)用靜注人免疫球蛋白提高免疫，增強(qiáng)抗感染療效是適應(yīng)證不適宜的。

3.2 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜指藥品與臨床診斷相符，但應(yīng)用于需要禁止使用的特殊人群。人血白蛋白禁忌人群：急性肺水腫患者；對白蛋白有嚴(yán)重過敏者；高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；嚴(yán)重貧血患者；腎功能不全者。10例遴選人血白蛋白不適宜，主要用于腎功能不全者、高血壓合并腎功能不全者、冠心病和重度貧血患者。

3.3 藥品用量不適宜

3.3.1 輸注速率88例血液制品醫(yī)囑未顯示滴速控制。經(jīng)調(diào)查臨床實際輸注時有控制滴速，管理部門應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑的規(guī)范性。

3.3.2 劑量過大如2例診斷為腎功能不全，給予人血白蛋白10 g，bid，未據(jù)腎肌酐清除率調(diào)整給藥且劑量加大。臨床宜開展血液制品用量監(jiān)護(hù)，避免造成中毒，引發(fā)藥源性疾病。

喘息性肺炎患兒2例，體質(zhì)量9 kg，使用5～ 7.5 g靜注人免疫球蛋白，根據(jù)其說明書：對重癥感染，200～ 400 mg/kg連續(xù)給藥2～ 3 d，該患者宜1.8～ 3.6 g/d，用藥劑量明顯偏大。

3.4 重復(fù)用藥

輸注人血白蛋白時，同時在輸血，兩種血液含人血白蛋白成分相同。

4 結(jié)論

經(jīng)上述分析提出持續(xù)改進(jìn)意見：臨床人血白蛋白使用應(yīng)加強(qiáng)管理，摒棄人血白蛋白增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提供豐富營養(yǎng)、可廣泛用于各種危重患者的救治等錯誤觀念。醫(yī)生應(yīng)充分了解人血白蛋白的作用機(jī)理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用，避免將人血白蛋白作為一線容量擴(kuò)充劑用于體液治療。為杜絕人血白蛋白的濫用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂人血白蛋白使用管理制度和明確的限制措施，提高審批權(quán)限，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，提高合理用藥水平。

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Results and Analysis of Special Review on Blood Products in 88 Cases

Lin Suzhen1，Lai Shancheng1，Deng Jianhao1，Luo Peiyuan2（1 The Second Hospital of Longyan City，F(xiàn)ujian Longyan 364000，China；2 Putian College of Fujian Province，Putian 351100）

Objective:To analyze the suitability of clinical use of blood products in our hospital so as to provide a reference for continuous improvement and enhancement of rational drug use.Methods:All the medical records containing blood products were checked which were chosen randomly from one week of the first quarter of 2015 and the standardization and rationality ofdrug use were analyzed.Results:Out of 36 inpatient departments 20 departments used blood products and 88 inpatient records contained human blood albumin，human immunoglobulin for intravenous injection and human immunoglobulins.The rate of unreasonable use of blood products was 43.8% mainly involving inappropriate indications （60.5%），inadequate drug selection （26.3%），improper usage and dosage（10.5%）and repeated drug use（5.2%）.Among the three kinds of blood products，the unreasonable use rate of human blood albumin was relatively high which was 46.4%.More problems existed in renal medicine，respiratory medicine and gastrointestinal surgery departments while the drug use was more reasonable in infectious disease and obstetric departments.Conclusion：The management of rational use of blood products by hospital administrative departments needs to be strengthened，the standardization of clinical use of blood products should be worked out and the medical personnel training needs to be enhanced so that the medication suitability can be improved.

Blood Products；Human Blood Albumin；Special Review；Drug Use Rationality

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.08.001

2015-04-12）

林素珍，女，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：lszmx@163.com