曹會彥，易文發(fā)，劉智明，乜國雁，章曉東，王國錄，于湧(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

?

氣腫性膀胱炎的診斷與治療(附2例報告)

曹會彥，易文發(fā)，劉智明，乜國雁，章曉東，王國錄，于湧(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

摘要：目的總結氣腫性膀胱炎(EC)的診斷及治療方法。方法對2例EC患者的臨床資料進行回顧性分析。結果EC患者男女各1例，年齡分別為79、65歲，合并前列腺增生、糖尿病各1例；腹部CT均見膀胱壁散在分布氣泡影，膀胱內(nèi)伴有少許氣體影；尿培養(yǎng)分別為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染，均為多重耐藥。經(jīng)抗感染、補液、留置導尿、膀胱沖洗、控制血糖、高壓氧等治療后好轉出院。結論EC多見于老年人，診斷主要依據(jù)CT表現(xiàn)，在治療原發(fā)病的基礎上可采取尿液引流、膀胱沖洗、積極抗感染等措施。

關鍵詞：氣腫性膀胱炎；尿路感染；糖尿??；醫(yī)學影像學

氣腫性膀胱炎(EC)是膀胱炎癥的罕見類型[1]，好發(fā)于老年女性糖尿病患者，多種病因可導致該病，但機制未明[2～5]。該病病情較兇險，及時診斷并積極治療意義重大。我院于近期收治2例EC患者，結合文獻分析其臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療方案。

1臨床資料

患者1，女，65歲。因腹脹3 d、嘔血1次， 于2014年3月16日以肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張破裂出血收住消化內(nèi)科。患者既往有糖尿病病史10 a。入院后查血糖12.2 mmol/L，尿素氮10.8 mmol/L，肌酐68.3 μmol/L，二氧化碳結合力24.1 mmol/L，鉀4.7 mmol/L，鈉146.8 mmol/L，氯112.4 mmol/L，C反應蛋白(CRP)12.6 mg/dL?；颊唧w溫37.6～38.8 ℃，并感排尿困難、尿急、尿痛。超聲檢查示膀胱壁增厚，密度不均，局部顯示不清。腹部平片未見異常改變。腹部CT示膀胱充盈可，其內(nèi)及周邊見積氣影，膀胱壁增厚，雙側輸尿管未見明顯擴張。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，多重耐藥。診斷為EC。給予降糖、食管胃底靜脈曲張破裂出血處置后轉入泌尿外科，留置三腔氣囊導尿管排出少許氣體并伴絮狀物的混濁尿液；給予敏感抗生素治療，并每日定時膀胱沖洗，癥狀漸好轉。2周后復查膀胱CT較前明顯好轉，尿培養(yǎng)無菌生長，病情緩解出院。出院時繼續(xù)留置導尿管、口服敏感抗生素，并繼續(xù)胰島素降糖治療；1個月后拔除尿管后可順利排尿，復查腎功、電解質(zhì)、血糖、CRP正常；尿培養(yǎng)無菌生長。

患者2，男，79歲。因進行性排尿不暢6 a、排尿不能1 d，于2014年4月18日以前列腺增生、尿潴留收入泌尿外科。入院后體溫37.5～38.6 ℃，下腹部膀胱區(qū)膨隆；尿常規(guī)：白細胞酯酶、酮體均±，潛血++；血尿素氮5.9 mmol/L，肌酐47.5 μmol/L，β2微量球蛋白 4.1 mg/L，二氧化碳結合力19.9 mmol/L，葡萄糖3.2 mmol/L，鉀4.0 mmol/L，鈉135.5 mmol/L，氯104.8 mmol/L，CRP 9.2 mg/dL。超聲檢查示，膀胱壁增厚，密度不均，尿潴留。腹部平片未見異常改變。腹部CT示，膀胱充盈尚可，壁均勻性增厚，增強后未見明顯異常強化，其內(nèi)見少量氣體密度影，雙側輸尿管未見明顯擴張，前列腺增大。尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，多重耐藥。診斷為EC。留置三腔氣囊導尿管引流尿液混濁，給予敏感抗生素治療，每日定時膀胱沖洗，并行高壓氧治療。2周后CT復查，膀胱內(nèi)未見氣體密度影；出院時繼續(xù)留置導尿管，口服敏感抗生素；1個月后拔除導尿管，排尿較前通暢，復查腎功能、電解質(zhì)、CRP正常，尿培養(yǎng)3次均無菌生長。

2討論

EC主要發(fā)生于糖尿病控制不佳的老年患者，其他易感因素包括殘尿過多或慢性尿潴留(神經(jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻等)、長期服用免疫抑制劑、腎梗死、免疫功能低下、藥物因素、尿路感染、先天性尿路畸形、外傷(導尿術、膀胱穿刺術、盆腔手術后)等[8]。EC主要發(fā)病年齡為60～70歲，目前報道的最大年齡為89歲[6]，最小年齡為54歲[7]。本報道中1例為65歲老年女性，糖尿病病史10 a；另1例為79歲老年男性，前列腺增生病史6 a，與文獻報道類似。

目前，EC的發(fā)病機制尚不清楚[1]。現(xiàn)有研究表明，在糖尿病患者中，尿液及組織具有高糖環(huán)境，致病菌經(jīng)血行、淋巴管或膀胱上皮進入膀胱壁內(nèi)，細菌在高血糖、高尿糖環(huán)境下極易生長；膀胱壁組織內(nèi)的葡萄糖通過細菌酵解而產(chǎn)生二氧化碳氣體，形成壁內(nèi)的氣泡，氣泡增多潰破后氣體進入膀胱腔內(nèi)或膀胱外周的漿膜下[1]。氣體進入膀胱外周時，氣體影可圍繞在膀胱周圍，嚴重時可形成氣腹，腹部平片可見膈下游離氣體影[9]。在非糖尿病患者膀胱中也可產(chǎn)生氣體，主要為尿微量蛋白、乳糖或組織蛋白升高可導致氣體產(chǎn)生[1]。在尿潴留患者中，細菌內(nèi)毒素的釋放亦可導致尿道炎癥反應[10]。 Thomas等[11]研究發(fā)現(xiàn)，導致EC的細菌類型有大腸埃希菌(58%)、肺炎克雷伯菌(21%)、梭菌屬(7%)、腸桿菌屬(7%)等。本研究大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌各1例，與文獻報道吻合。

EC臨床表現(xiàn)多是非特異性的，最常見的癥狀是腹痛[11]，其他癥狀還包括血尿、氣尿、排尿困難、尿潴留、惡心、嘔吐等。若氣體較多，體格檢查時可有下腹部膨隆，叩診呈鼓音。隨著氣體在膀胱內(nèi)不斷積聚，可引起局部壓力上升、輸尿管蠕動消失，嚴重者可導致上尿路積水甚至鄰近器官梗死。尿液反流可形成氣腫性腎盂腎炎，亦可順行導致前列腺炎、陰道炎[12]，病情進展可引起腹膜炎甚至敗血癥、感染性休克[13]。

由于EC臨床罕見，又無特異性臨床表現(xiàn)，故診斷比較困難。當老年糖尿病患者出現(xiàn)不明原因腹痛、血尿、排尿困難及查體膀胱區(qū)叩診呈鼓音時應考慮EC可能。EC診斷主要依據(jù)影像學檢查，由于受氣體干擾影響，泌尿系超聲檢查作用有限，但對是否合并輸尿管擴張、腎臟膿腫等有輔助作用。腹部X線的典型表現(xiàn)為膀胱呈“氣抱球”樣改變及膀胱內(nèi)液氣平面，有報道其敏感性可高達97.4%[13]，但如果氣體較少則易與腸管內(nèi)氣體影相混淆，從而漏診。CT檢查是診斷EC的金標準[8]，可顯示膀胱壁、膀胱腔內(nèi)及膀胱周圍病變的程度和范圍，如膀胱壁是否增厚、膀胱腔內(nèi)氣體分布及范圍、膀胱周圍有無積氣、有無腹腔膿腫及腫瘤性病變等。CT增強掃描可更清晰地顯示膀胱壁內(nèi)氣泡范圍及膀胱周圍組織結構有無病變。由于膀胱鏡檢查具有一定的創(chuàng)傷性，在EC的診斷中較少應用；EC在膀胱鏡下的典型表現(xiàn)是膀胱內(nèi)壁充血、膀胱黏膜可見彌漫性潰爛、黏膜層布滿大小不等氣泡，擠壓氣泡可呈“沼澤樣”釋放氣體。實驗室檢查無法確診EC，其目的主要是明確細菌類型，為有效治療EC提供依據(jù)。

EC預后取決于其感染的嚴重程度，總病死率7%；如為混合感染，則病死率會升至14%[11]。因此，早期診治尤為重要。治療方法主要包括敏感抗生素應用、引流尿液、解除梗阻，在此基礎上應積極治療原發(fā)病，包括控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂。在治療初期，可經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，待尿培養(yǎng)回示后可根據(jù)藥敏結果適時更換?？股刂委煏r間目前無統(tǒng)一標準，有報道[13]指出，平均治療10 d即可有效控制感染。在治療期間，應監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，防止發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。膀胱周圍及黏膜下氣體隨著血糖和感染控制后會逐漸消失，但要保持尿管引流通暢[14]。高壓氧治療厭氧菌感染效果明顯，本組肺炎克雷伯菌感染的老年男性經(jīng)高壓氧治療后，病情迅速緩解。另有少數(shù)對藥物治療效果不佳或嚴重的壞死性感染患者，應及時行外科手術治療，包括病變切除術及清創(chuàng)術[11]。

參考文獻：

[1] Derek B, Premal P, Sonia D. Emphysematous cystitis: an atypical multi-organism presentation[J]. Can Urol Assoc J, 2014,8(3-4):210-212.

[2] Taussing AF. Pneumaturia with report of a case[J]. Boston Med Surg J, 1907(156):769-774.

[3] Bailey H. Cystitis emphysematosa: 19 cases with intraluminal and interstitial collections of gas[J]. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1961;86:850-62.

[4] Quint HJ, Drach GW, Rappaport WD, et al. Emphysematous cystitis: Review of the spectrum of disease[J]. J Urol, 1992,147(3):134-137.

[5] Affes N, Bahloul A, Dammek Y, et al. A diabetic patient in septic shock-Emphysematous cystitis[J]. CJEM, 2010,2(6):527-540.

[6] 王福江,公佩友.氣腫性膀胱炎1例[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2011,9(5):475.

[7] 吳暉,王青青.2型糖尿病合并氣腫性膀胱炎伴上尿路積水1例[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(8)：672-673.

[8] Mok HP, Enoch DA, Sule O. Emphysematous cystitis in an 80-year-old female[J]. Int J Infect Dis, 2010,14(4):361.

[9] 茅旭平,陸建東,邱增譽.氣腫性膀胱炎伴氣腹一例[J].放射學實踐,2009,24(6):688.

[10]Kopil RD. A case of complicated urinary tract infection: Klebsiella pneumonia emphysematous cystitis presenting as abdominal pain in the emergency department[J]. West J Emerg Med, 2008,9(3):171-173.

[11] Thomas AA, Lane BR, Thomas AZ, et al. Emphysematous cystitis: a review of 135 cases[J]. BJU Int, 2007,100(1):17-20.

[12] Van Glabeke E, Obadia E, Dessolle L, et al. Emphysematous cystitis complicating non-conservative total hysterectomy for ovarian cancer [J]. Prog Urol, 2004,14(4):221-223.

[13] Gupper M, Kravtsov A, Potasman I. Emphysematous cystitis: Illustrative case report and review of the literature[J]. Medicine (Baltimore), 2007,86(1):47-53.

[14]Weddle J, Brunton B, Rittenhouse DR. An unusual presentation of emphysematous cystitis[J]. Am J Emerg Med, 1998,16(7):664-666.

(收稿日期：2014-06-03)

中圖分類號：R737.21

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0076-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.031