劉　赫，朱慶莉，侯　勇，徐　東，李夢(mèng)濤，姜玉新，李建初，曾小峰，張奉春

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲科，北京 100005)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc) 是一類(lèi)病因不明的自身免疫性疾病，是硬皮病的一個(gè)亞類(lèi)，它不僅侵犯皮膚和關(guān)節(jié)肌肉，還可侵犯包括肺、腎、心臟、胃腸道等臟器，嚴(yán)重影響預(yù)后。SSc發(fā)病機(jī)制包括免疫機(jī)制、血管內(nèi)皮激活和(或) 損傷、成纖維細(xì)胞活化等，最終導(dǎo)致皮膚和臟器損害。

SSc典型皮膚病變一般分為3個(gè)時(shí)期，即水腫期、浸潤(rùn)期、萎縮期。SSc患者皮膚病變程度可以反映內(nèi)臟受累情況及預(yù)后[1-2]，改良Rodnan皮膚總積分通過(guò)觸診對(duì)身體17個(gè)部位皮膚進(jìn)行定量分級(jí)(0：正常；1：輕度增厚；2：中度增厚；3：重度增厚)，該方法為半定量方法，可用來(lái)觀察患者臨床進(jìn)展情況。研究發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后與基線皮膚評(píng)分相關(guān)；皮膚評(píng)分改變與內(nèi)臟并發(fā)癥和預(yù)后相關(guān)。Rodnan評(píng)分不足之處是存在一定的觀察者間差異[3- 4]，對(duì)皮膚變化不夠敏感[5]。另外，改良Rodnan皮膚積分測(cè)量的是皮膚厚度，但有時(shí)難以區(qū)別皮膚厚度和皮膚張力升高。高頻超聲能夠清晰顯示皮膚(包括表皮、真皮)及皮下組織，可以用來(lái)評(píng)估患者皮膚病變，有關(guān)超聲檢查在SSc中應(yīng)用的研究報(bào)道較少，本研究將探討高頻超聲測(cè)量皮膚厚度在彌漫性SSc中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象

納入2013年1月至2013年3月12例彌漫性SSc患者和12例年齡和性別匹配[男4例，女8例，平均年齡(46.8±10.7)歲]的正常對(duì)照者。入選患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SSc及彌漫性SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，且各項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料齊全。彌漫性SSc患者包括男4例、女8例，平均年齡為(52.9±7.6)歲，病程為10～108個(gè)月(中位數(shù)為56.8個(gè)月)。12例彌漫性SSc患者抗Scl-70抗體陽(yáng)性者6例、陰性者6例，抗核抗體陽(yáng)性者11例、陰性者1例，抗著絲點(diǎn)抗體均為陰性，Rodnan皮膚積分為4～23分(中位數(shù)為12.4分)。

所有患者臨床資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

方法

納入研究者進(jìn)行高頻超聲皮膚厚度測(cè)量。由在EULAR Scleroderma Trials and Research group(EUSTAR)系統(tǒng)培訓(xùn)并具有豐富經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕科醫(yī)師對(duì)每例患者17個(gè)部位的皮膚進(jìn)行改良Rodnan皮膚積分評(píng)分，評(píng)分前均未知超聲檢查結(jié)果。17個(gè)部位具體如下：左、右側(cè)中指指背(中部指關(guān)節(jié))；左、右側(cè)手背(食、中指間掌指關(guān)節(jié)近端約2 cm)；左、右側(cè)前臂前面(尺骨莖突近端約10 cm)；左、右側(cè)上臂前面(內(nèi)上髁近端約10 cm)；前額；前胸壁(胸骨切跡和胸骨角之間)；前腹壁(胸骨遠(yuǎn)端約10 cm)；左、右側(cè)大腿(髕骨近端約10 cm)；左、右側(cè)小腿前側(cè)面(外髁近端約10 cm)；左、右側(cè)足背(第一、二趾間掌指關(guān)節(jié)近端約2 cm)。

超聲檢查

超聲檢查采用Siemens S2000(S2000；Siemens Medical Solutions，Inc.Siemens Healthcare，Erlangen，Germany)診斷儀，18L6 MHz線陣探頭，皮膚設(shè)置。由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)所有患者及正常對(duì)照進(jìn)行上述17個(gè)部位的皮膚厚度測(cè)量。將探頭輕置并垂直于皮膚，清晰顯示表皮、真皮、皮下組織及其分界，分別測(cè)量表皮、真皮及皮膚(包括表皮和真皮)厚度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間皮膚厚度比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，不同改良Rodnan皮膚積分間皮膚厚度比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。

結(jié)　　果

皮膚厚底檢查

彌漫性SSc患者左、右側(cè)前臂的表皮厚度高于正常對(duì)照組；左、右側(cè)指背、手背、前臂、足背及左上臂的真皮厚度高于正常對(duì)照組；左、右側(cè)指背、手背、前臂及足背的皮膚厚度高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。兩組手背皮膚超聲檢查見(jiàn)圖1。

表1　12例彌漫性系統(tǒng)性硬化癥患者和12例正常對(duì)照者表皮、真皮及皮膚厚度比較

改良Rodnan皮膚積分

彌漫性SSc組改良Rodnan皮膚積分為1、2和3者的表皮、真皮及皮膚厚度均高于正常對(duì)照組(均P<0.05)。彌漫性SSc患者改良Rodnan皮膚積分為1和2者的真皮及皮膚厚度高于改良的Rodnan皮膚積分為0者(P值分別為0.001、0.000)。改良Rodnan皮膚積分為2者的表皮厚度高于改良的Rodnan皮膚積分為0者(P=0.001)。其他各組間表皮、真皮及皮膚厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

討　　論

應(yīng)用改良Rodnan皮膚積分評(píng)估彌漫性SSc患者皮膚受累情況已在臨床廣為應(yīng)用，但超聲在SSc中的研究報(bào)道較少。最初研究應(yīng)用10和15 MHz高頻探頭測(cè)量皮膚厚度，后頻率提高到20、25、30 MHz。一般來(lái)說(shuō)，隨著探頭頻率增加，圖像分辨力提高，使超聲對(duì)皮膚檢測(cè)也更為敏感，可能發(fā)現(xiàn)臨床上不易觀察到的細(xì)微變化[8]。高頻超聲測(cè)量皮膚厚度具有較好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，Scheja和Akesson[9]應(yīng)用20 MHz探頭測(cè)量了SSc患者手指、手及前臂皮膚厚度，發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量手指的觀察者間差異1%，手的觀察者間差異4.2%，前臂的觀察者間差異0.001 6%。應(yīng)用臨床Rodnan評(píng)分17個(gè)部位的皮膚，超聲測(cè)量觀察者間一致性為0.65～0.94，觀察者自身一致性為0.55～0.96，超聲測(cè)量皮膚厚度可以監(jiān)測(cè)病情發(fā)展情況[8]。而且超聲檢查客觀、簡(jiǎn)便易行，經(jīng)培訓(xùn)后筆者測(cè)量1例患者全身17個(gè)部位的皮膚厚度耗時(shí)約10～15 min。現(xiàn)研究多用超聲測(cè)量患者的手指、前臂、手等常見(jiàn)部位的皮膚(包括表皮和真皮)厚度[10]，并與改良Rodnan皮膚積分對(duì)比分析。測(cè)量患者全身17部位(包括雙側(cè)手指、手背、前臂、上臂、大腿、小腿、足背，及前額、胸壁、腹壁)的皮膚厚度，并分別測(cè)量表皮和真皮厚度目前僅見(jiàn)Moore等[8]的報(bào)道。Moore等[8]認(rèn)為，與真皮厚度相比，表皮厚度測(cè)量變異大，而且各部位間無(wú)顯著差異，研究中測(cè)量真皮厚度更恰當(dāng)。本研究分別對(duì)17個(gè)部位的表皮、真皮及皮膚(包括表皮和真皮)厚度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)彌漫性SSc患者和正常對(duì)照者間的表皮厚度僅在雙側(cè)前臂有顯著差異，而真皮及皮膚厚度在雙側(cè)指背、手背、前臂及足背均有顯著差異。筆者認(rèn)為研究及臨床應(yīng)用中應(yīng)測(cè)量真皮或皮膚厚度，這與Moore等[8]的結(jié)果一致。

表2　12例正常對(duì)照者和12例彌漫性系統(tǒng)性硬化癥不同改良Rodnan皮膚積分患者表皮、真皮及皮膚厚度比較

有關(guān)皮膚厚度和改良Rodnan皮膚積分的研究，有些文獻(xiàn)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)二者相關(guān)性[10]，也有文獻(xiàn)認(rèn)為局部皮膚厚度(手指、手、前臂、腿和胸壁)和局部及總的改良Rodnan皮膚積分相關(guān)[1，3]。本研究發(fā)現(xiàn)，真皮及皮膚厚度評(píng)分1、2和3高于正常對(duì)照組，評(píng)分1、2高于評(píng)分0，與Ihn等[11]結(jié)果類(lèi)似。與Ihn等[11]的結(jié)果不同的是，本研究中評(píng)分0的真皮及皮膚厚度和正常對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ihn等[11]發(fā)現(xiàn)評(píng)分0的皮膚厚度高于正常對(duì)照組，并認(rèn)為超聲測(cè)量皮膚厚度有助于彌漫性SSc早期診斷。原因可能與病例數(shù)及測(cè)量部位不同(Ihn等[11]研究3個(gè)部位分別為胸、前臂、手)有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。

除皮膚厚度外，還有學(xué)者研究了SSc患者皮膚的超聲特征，發(fā)現(xiàn)SSc患者皮膚比正常對(duì)照者厚、回聲低，彌漫性較局限性SSc患者皮膚厚回聲低[5]。在疾病不同階段皮膚厚度和回聲不同，早期水腫期患者皮膚厚回聲低，與皮膚水腫和組織液增多有關(guān)，隨著病程的發(fā)展，皮膚變薄回聲增強(qiáng)，與組織液減少膠原合成增多有關(guān)，超聲較皮膚評(píng)分能更早的發(fā)現(xiàn)皮膚水腫[1，5]，有助于SSc早期診斷、療效及預(yù)后判斷。皮膚回聲還與組織硬化程度相關(guān)，炎性期、硬化期和萎縮期皮膚在超聲上分別為等回聲、高回聲和低回聲[12]。關(guān)于SSc患者皮膚超聲回聲特征還有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性是病例數(shù)較少，皮膚厚度正常參考值及分布尚不明確。彌漫性SSc患者的皮膚較正常對(duì)照厚，超聲測(cè)量皮膚厚度準(zhǔn)確可靠，有助于評(píng)估彌漫性SSc患者皮膚改變。

(本文圖1見(jiàn)插頁(yè)Ⅰ)

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