周佳鑫，吳秀華，王　立，鄭文潔

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科，風濕免疫病學教育部重點實驗室，北京 100730)

貝赫切特綜合征(Beh?et’s syndrome，BS)是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其病理基礎為血管炎，大、中、小血管均可受累。血管損害為BS常見臨床表現(xiàn)，與靜脈系統(tǒng)受累相比，BS動脈病變相對少見，約占患者總數的1%～7%，主要包括動脈瘤、動脈狹窄和閉塞[1-3]。盡管BS動脈病變少見，但無論哪種病變，尤其是合并動脈瘤時，均可能嚴重影響患者預后乃至危及生命。動脈瘤根據瘤壁結構可分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。真性動脈瘤瘤壁由動脈內膜、中層和外膜3層血管壁組織構成；假性動脈瘤指動脈壁全層結構破壞或內膜中層破壞、僅殘留主動脈外膜，動脈瘤壁沒有完整動脈壁的3層結構；夾層動脈瘤指動脈內膜撕裂，動脈內膜和中膜之間形成假腔，動脈腔變?yōu)檎媲缓图偾坏碾p腔狀。

目前，國內外尚無針對BS合并動脈瘤患者的大規(guī)模病例分析報告。本文回顧性分析了自1997年10月至2014年11月北京協(xié)和醫(yī)院51例BS合并動脈瘤住院患者臨床、實驗室檢查特點和治療情況，旨在提高臨床醫(yī)生對該類患者的認識。

對象和方法

對象

1997年10月至2014年11月在北京協(xié)和醫(yī)院住院診治的BS合并動脈瘤患者。所有患者均符合1990年貝赫切特綜合征國際研究組標準[4]或2013年貝赫切特綜合征國際標準[5]。動脈瘤診斷主要依據患者臨床表現(xiàn)和影像學檢查結果，包括超聲檢查、增強CT檢查、CT血管成像、MRA和血管造影，并根據動脈瘤影像學特點分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。

方法

回顧性分析所有BS合并動脈瘤患者的臨床資料和實驗室檢查結果，以及動脈瘤類型、部位、數目和相關的臨床表現(xiàn)。以貝赫切特綜合征當前活動表格[6]對發(fā)生動脈瘤時BS的病情活動進行評分。對所有患者治療情況進行回顧。本研究經北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準同意。

統(tǒng)計學處理

結　　果

一般情況

共納入51例BS合并動脈瘤患者，男41例，女10例，男女比例為4.1∶1；BS起病年齡為(31.2±10.8)歲，動脈瘤確診年齡為(36.5±11.7)歲，從BS起病到確診為動脈瘤的中位時間為3.15(0～18.9)年。其中，2例以動脈瘤為BS首發(fā)表現(xiàn)。

動脈瘤情況

動脈瘤數目：51例患者共發(fā)現(xiàn)94個動脈瘤。其中，24例(47.1%)患者動脈瘤為單發(fā)，15例(29.4%)患者動脈瘤數目為2個，12例(23.5%)患者動脈瘤數目≥3個。

動脈瘤發(fā)生部位：發(fā)生動脈瘤排名前5位的位置依次為腹主動脈(25.5%)、肺動脈(19.1%)、股動脈(10.6%)、髂動脈(9.6%)和胸主動脈(6.4%)。

動脈瘤類型：真性動脈瘤占19.1%；假性動脈瘤占59.6%；夾層動脈瘤僅2例，占2.1%；19.2%分型不確定(表1)。

動脈瘤相關臨床表現(xiàn)

最常見臨床表現(xiàn)是受累動脈相應部位腫脹和疼痛，如腹痛、腹股溝腫物，下肢疼痛等。在4例冠狀動脈瘤患者中，3例出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗(年齡分別為27.9、30.6和45.8歲)；另1例突發(fā)大量血性心包積液，不除外動脈瘤破裂所致。1例回結腸動脈假性動脈瘤患者臨床表現(xiàn)為消化道出血。所有8例合并肺動脈瘤患者均出現(xiàn)咯血。2例患者在動脈瘤起病時無任何相關臨床表現(xiàn)，這2例患者分別為無名動脈和腹主動脈受累。

表1　貝赫切特綜合征合并動脈瘤患者動脈瘤位置、類型和數目

其他系統(tǒng)受累情況

51例患者均合并口腔潰瘍(100%)，合并外陰潰瘍者36例(70.6%)，合并皮膚損害36例者(70.6%)，合并其他類型血管損害者36例(70.6%)，針刺反應陽性者25例(49.0%)，眼部損害者6例(11.8%)，消化道受累者4例(7.8%)，心臟受累者4例(7.8%)，關節(jié)腫痛者3例(5.9%)，中樞神經系統(tǒng)受累者2例(3.9%)，周圍神經系統(tǒng)受累者1例(2.0%)?；颊邉用}瘤起病時BS近期活動評分均值為(2.04±0.97)(0～5)分。

除皮膚黏膜損害外，其他血管病變?yōu)樽畛：喜⒌闹匾K器損害。51例患者中，36例合并一種或多種其他類型血管損害，其中動脈狹窄/閉塞21例(41.2%)，靜脈血栓19例(37.2%)，靜脈狹窄/閉塞6例(11.8%)，動脈血栓5例(9.8%)，淺靜脈炎1例。

實驗室特征

動脈瘤起病時，80.4%(41/51)患者炎性指標(紅細胞沉降率或C反應蛋白)升高；紅細胞沉降率為(35.2±23.4) mm/1 h，C反應蛋白為(40.8±37.9) mg/L。11例外周血白細胞計數升高，均值為(8.23±2.88)×109/L。51例中僅1例抗核抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體陽性。10例檢測抗內皮細胞抗體的患者中3例陽性。

治療與轉歸

51例患者中，42例在動脈瘤起病時未使用激素和免疫抑制劑，7例應用糖皮質激素(劑量≤潑尼松15 mg/d或其等效劑量)，2例糖皮質激素劑量為潑尼松15～30 mg/d。

51例患者中，36例在診斷動脈瘤后加用大劑量糖皮質激素治療(等效于潑尼松0.8～1.2 mg·kg-1·d-1)，2例接受激素沖擊治療(甲潑尼龍500～1 000 mg/d，靜脈輸注3 d，后序貫為大劑量激素)。

51例患者中，43例首選以環(huán)磷酰胺為基礎的單藥或者聯(lián)合治療，其他免疫抑制劑包括環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶蛉、雷公藤、來氟米特和羥氯喹。

51例患者中22例未接受外科或介入手術治療，12例接受支架植入術，7例接受動脈瘤切除術，6例接受動脈瘤栓塞術，2例接受支架植入聯(lián)合動脈瘤栓塞術，1例接受支架植入聯(lián)合動脈瘤切除術，1例肺動脈瘤患者接受右肺中下葉切除術。

51例患者住院期間死亡4例，2例死因為大咯血，1例可能為腹主動脈瘤破裂，1例主因冠狀動脈瘤破裂。

討　　論

血管病變是BS重要的臨床表現(xiàn)之一，所以被納入2013年貝赫切特綜合征國際標準[5]。BS動脈病變病理基礎為動脈內膜和外膜炎性反應，導致動脈狹窄/阻塞和動脈瘤形成[7]。張卓莉等[8]的大規(guī)模臨床薈萃研究表明，我國BS患者男女比例為1.34∶1，動脈瘤發(fā)生率為2.5%。本研究51例BS合并動脈瘤患者男女比例為4.1∶1，雖無對照組，但提示男性BS患者可能更容易出現(xiàn)動脈瘤。Cho等[9]1項針對30例BS合并動脈瘤韓國患者的研究結果顯示，從BS起病到診斷動脈瘤的平均時間為3.6年，本研究發(fā)現(xiàn)我國患者從BS起病到確診為動脈瘤的時間中位數為3.15年。本研究患者多數在動脈瘤起病時未接受激素及免疫抑制劑治療，動脈瘤起病時紅細胞沉降率均值為(35.2±23.4) mm/1 h，C反應蛋白均值為(40.8±37.9) mg/L，BS近期活動評分均值為(2.04±0.97)分。這提示原發(fā)病活動可能為動脈瘤起病的誘因。

本研究中，BS患者動脈瘤最常發(fā)生于腹主動脈、肺動脈和股動脈，且27例(52.9%)患者動脈瘤數≥2個，Cho等[9]的研究和日本的一項薈萃分析研究均提示，30%～40%BS動脈瘤患者的動脈瘤數≥2個[10]。因此，BS動脈瘤患者應警惕多發(fā)動脈瘤可能。從動脈瘤的類型來看，本研究患者假性動脈瘤居多，這也與國外研究結果一致，考慮為BS所致血管炎對內膜嚴重損傷所致。

在本研究中，患者易合并其他類型血管損害，如動脈狹窄/閉塞(41.2%)、靜脈血栓(37.2%)、靜脈狹窄/閉塞(11.8%)和動脈血栓(9.8%)，此外還有1例患者出現(xiàn)淺靜脈炎。Cho等[9]研究顯示，40%動脈瘤患者會出現(xiàn)動靜脈血栓。因此，BS合并動脈瘤患者也應警惕出現(xiàn)其他血管損害可能。

從臨床表現(xiàn)來看，多數動脈瘤患者均表現(xiàn)為受累動脈相應部位的腫脹和疼痛，例如腹痛、腹股溝腫物、下肢疼痛等。值得注意的是，4例BS合并冠狀動脈瘤患者中3例出現(xiàn)急性冠脈事件，3例患者年齡分別為27.9、30.6和45.8歲，且臨床均無明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素。因此，若BS患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、活動后氣短等癥狀，應警惕冠狀動脈受累可能。本研究中8例患者合并肺動脈瘤，臨床均出現(xiàn)咯血，而另有文獻回顧提示，93%BS合并肺動脈瘤患者會出現(xiàn)咯血[11]。因此，BS合并肺動脈瘤患者須高度警惕咯血風險。

關于BS合并動脈瘤的手術治療，常選方案包括血管內支架植入術、動脈瘤切除術和動脈瘤栓塞術。由于血管炎性反應導致手術難度增加和術后新發(fā)假性動脈瘤風險增大[12-13]，BS合并動脈瘤的手術治療對于外科醫(yī)生具有很大挑戰(zhàn)。Kalko等[14]推薦，最好在控制原發(fā)病炎性反應后再行外科手術或介入治療，以減少術后并發(fā)癥風險。然而，很多情況下，BS合并動脈瘤患者由于病情急重，常不具備擇期手術條件，此時應在行介入或手術治療同時積極使用糖皮質激素和免疫抑制劑控制基礎疾病。

Saadoun等[15]的1項關于101例BS合并動脈受累的長期預后研究結果顯示，101例患者平均隨診7.6年，14例(13.5%)患者死亡，其中8例為動脈瘤患者(肺動脈瘤3例，胸主動脈瘤3例，腹主動脈瘤1例，顱內動脈瘤1例)。本研究患者住院期間死亡4例，2例死因為大咯血，1例可能為腹主動脈瘤破裂，1例冠狀動脈瘤破裂，提示動脈瘤是BS患者死亡的高危因素。但關于本研究患者長期預后情況還有待進一步研究。

總之，動脈瘤為BS的嚴重合并癥之一。BS合并動脈瘤患者應警惕多發(fā)動脈瘤及合并其他血管損害的可能。治療方面需積極控制原發(fā)病，必要時在此基礎上進行手術或介入處理。

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