周春山　李一璇

(中山大學(xué)地理科學(xué)與規(guī)劃學(xué)院，廣東廣州，510275)

發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系模式及對(duì)中國(guó)的啟示*

周春山李一璇

(中山大學(xué)地理科學(xué)與規(guī)劃學(xué)院，廣東廣州，510275)

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系是發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))應(yīng)對(duì)人口老齡化下老年人養(yǎng)老和服務(wù)問(wèn)題的主要途徑。文章梳理了發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的理論進(jìn)展及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研究表明：(1)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系遵循“就地養(yǎng)老”的照護(hù)理念，目標(biāo)是通過(guò)連續(xù)性照護(hù)進(jìn)行資源整合，主要有居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)三種模式；(2)不同融資結(jié)構(gòu)和服務(wù)提供情況作用下形成五種服務(wù)體系支持類型；(3)服務(wù)的需求預(yù)測(cè)主要通過(guò)馬爾可夫循環(huán)仿真模型樹結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)。最后針對(duì)我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系存在的問(wèn)題，應(yīng)重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)多元協(xié)作模式、系統(tǒng)高效的老年服務(wù)設(shè)施規(guī)劃、相關(guān)政策法規(guī)體系構(gòu)建等方面的工作。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系；人口老齡化；體系建構(gòu)；需求預(yù)測(cè)

一、引言

目前，人口老齡化已經(jīng)成為世界各國(guó)共同面臨并引起普遍關(guān)注的問(wèn)題。據(jù)有關(guān)研究，在21世紀(jì)前25年，全球?qū)⒃庥隼淆g化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。到2020年，約20%的歐盟國(guó)家公民進(jìn)入退休年齡。到2030年，德國(guó)和日本等國(guó)成年人口中一半是年齡超過(guò)65歲以上的人口。

我國(guó)自1999年正式進(jìn)入老齡社會(huì)以來(lái)，人口老齡化發(fā)展迅速。2007年，我國(guó)成為世界上唯一一個(gè)老年人口逾億的國(guó)家。第六次人口普查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)到1.78億人，預(yù)計(jì)2010-2015年期間，全國(guó)60歲及以上老年人口將以年均約800萬(wàn)人的速度增加，其中，80歲以上的老年人口的年均凈增人口數(shù)約為100萬(wàn)。老年人是健康最脆弱的人群，具有患病率高、病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)。人口老齡化和高齡化將帶來(lái)因疾病、傷殘、衰老而失去生活自理能力的老年人比例的顯著增加，老年人尤其是失能老人的養(yǎng)老問(wèn)題將面臨巨大挑戰(zhàn)。

自1865年法國(guó)率先進(jìn)入老齡化社會(huì)，發(fā)達(dá)國(guó)家的老齡化已有100多年的歷史。總體來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家，特別是德國(guó)、日本和美國(guó)已經(jīng)初步建立起以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為核心、服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為準(zhǔn)繩，輔之以家庭成員、社會(huì)工作者和志愿者積極參與的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系(Long-Term Care System)，并為解決發(fā)達(dá)國(guó)家的養(yǎng)老保障問(wèn)題起到了積極的作用。

基于此，本文系統(tǒng)地研究了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，梳理了長(zhǎng)期照護(hù)的內(nèi)涵、特點(diǎn)、理論基礎(chǔ)、模式、支持類型以及長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的預(yù)測(cè)方法，旨在為在為中國(guó)的老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建設(shè)提供參考與借鑒。

二、長(zhǎng)期照護(hù)基本內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)

(一)基本內(nèi)涵

Kane(1978)首次提出了長(zhǎng)期照護(hù)(Long-Term Care，LTC)的概念，認(rèn)為長(zhǎng)期照護(hù)是為先天或后天失能者提供醫(yī)療護(hù)理、個(gè)人照顧和社會(huì)性服務(wù)。世界衛(wèi)生組織(WHO，2000)則將長(zhǎng)期照護(hù)定義為健康和社會(huì)的整合系統(tǒng)，是指由非專業(yè)護(hù)理者和專業(yè)人員進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)，維持最佳的生活品質(zhì)。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心(NCHS)在其2013年的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)調(diào)查報(bào)告(Long-Term Care Services in the United States: 2013 Overview)中對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)進(jìn)行了概括：因慢性疾病、傷病、身體殘疾、認(rèn)知或精神殘疾而自我保健能力有限的人提供的包括健康管理、個(gè)人護(hù)理和支持服務(wù)在內(nèi)的一系列服務(wù)。

國(guó)內(nèi)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的研究尚處于起步階段，主要集中在護(hù)理、社會(huì)保障和公共管理等領(lǐng)域，對(duì)其內(nèi)涵的界定也因研究視角的不同有所差異。國(guó)內(nèi)最早于1995年引入長(zhǎng)期照護(hù)的概念，認(rèn)為長(zhǎng)期照護(hù)是為老年人提供的一系列長(zhǎng)期性的(除常規(guī)醫(yī)院短期治療之外的)衛(wèi)生服務(wù)，包括醫(yī)療、護(hù)理和生活服務(wù)等(張笑天等，1995)。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理指對(duì)身心功能障礙者，在一段時(shí)間內(nèi)提供醫(yī)療與生活護(hù)理支持。老年人長(zhǎng)期照護(hù)是相對(duì)于臨時(shí)或短期照護(hù)而言，一般認(rèn)為一個(gè)較為合理的長(zhǎng)期應(yīng)為6個(gè)月以上(黃方超等，2010)。長(zhǎng)期照護(hù)既包括專業(yè)護(hù)理，也包括家庭、社區(qū)提供的非專業(yè)性照料及服務(wù)保障系統(tǒng)等，是在特定的經(jīng)濟(jì)、政治、文化及社會(huì)背景下，由不同的社會(huì)部門所構(gòu)成的制度性體系，與我們以往所說(shuō)的家庭照料有著質(zhì)的區(qū)別(婁方麗等，2012)。本文認(rèn)同這個(gè)概念。實(shí)際上，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，患有慢性疾病的老年人口驟增，老年人對(duì)護(hù)理需求比其他年齡階段都要迫切，西方在建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系時(shí)多以老年人，尤其是失能老人為主要對(duì)象，以此應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的老年人的長(zhǎng)期照護(hù)與養(yǎng)老問(wèn)題。

(二)發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))長(zhǎng)期照護(hù)發(fā)展特點(diǎn)

經(jīng)過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))幾十年的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展，目前其體系發(fā)展的主要特點(diǎn)為倡導(dǎo)“就地養(yǎng)老”的照護(hù)理念，并以連續(xù)性照護(hù)為目標(biāo)進(jìn)行資源整合。

1.倡導(dǎo)“就地養(yǎng)老”的照護(hù)理念

國(guó)外許多學(xué)者認(rèn)為，“就地養(yǎng)老”是使老年人得到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保健以外的照護(hù)，并允許他們留在自己的家中。換句話說(shuō)，老人應(yīng)該住在穩(wěn)定、舒適和熟悉的家庭環(huán)境之中，最關(guān)鍵的是，他們應(yīng)該與社區(qū)中的照護(hù)設(shè)施在地理上接近，以獲得他們所需要的支持和服務(wù)(Kristina L. Guo，2012)。從政府的角度來(lái)說(shuō)，居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)的成本較之機(jī)構(gòu)照護(hù)低，還可以促進(jìn)照護(hù)資源的合理配置。由此，發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))的長(zhǎng)期照護(hù)的模式重心轉(zhuǎn)入居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)，并提出社區(qū)居家服務(wù)(home- and community-based services，HCBS)的概念。

美國(guó)為將居家照護(hù)與社區(qū)照護(hù)更好地整合以達(dá)到就地養(yǎng)老的目的，實(shí)行了各種住房建設(shè)和改造計(jì)劃，如明確浴室、臥室和廚房可操縱移動(dòng)設(shè)備的建筑面積等(Migette Kaup，2009)；丹麥1987年開始禁蓋護(hù)理之家，并將已有的護(hù)理之家改建為生活輔助設(shè)施；澳大利亞在1973年也開始控制護(hù)理之家的發(fā)展，鼓勵(lì)居家照護(hù)服務(wù)。

2.以連續(xù)性照護(hù)為目標(biāo)進(jìn)行資源整合

目前發(fā)達(dá)國(guó)家建立長(zhǎng)期照護(hù)體系的核心目標(biāo)是整合以家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)為平臺(tái)的不同類型的服務(wù)來(lái)滿足老年人持續(xù)照護(hù)的需求，其目的就是為了連接醫(yī)療照護(hù)與長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，保障服務(wù)的完整性和連續(xù)性，并促進(jìn)資源配置的合理化、使用的高效化。

日本先后在2005年和2011年對(duì)其長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系進(jìn)行了改革，形成了以社區(qū)為基礎(chǔ)，連接醫(yī)療服務(wù)體系的綜合照護(hù)模式(Mie Morikawa，2014)(見表1)。

資料來(lái)源：據(jù)Mie Morikawa(2014)整理所得。

(三)理論基礎(chǔ)

長(zhǎng)期照護(hù)的建構(gòu)主要以老年健康學(xué)、馬斯洛需求層次和福利多元主義作為其理論基礎(chǔ)。

機(jī)體的衰老是一個(gè)不可逆的漸進(jìn)過(guò)程，在不同階段對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力、生理與心理需求有所差異。而隨著人口預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，這種差異的層次性愈發(fā)顯著。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建可以將養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行合理的整合與使用，以滿足老年人不同的養(yǎng)老服務(wù)需求。

馬斯洛(Maslow)將人類的需求由低到高逐級(jí)劃分為生理需求、安全需求、情感和歸屬需求、尊重需求、自我實(shí)現(xiàn)需求五個(gè)層次。馬斯洛需求層次理論認(rèn)為，任何一種需要都不會(huì)因?yàn)楦邔哟涡枰陌l(fā)展而消失，只是對(duì)行為影響的程度發(fā)生了變化。老年人的生理需要、安全需要已基本得到滿足之后，其進(jìn)一步追求的是來(lái)自家庭、社會(huì)的情感支持，以及對(duì)自身尊嚴(yán)與價(jià)值的認(rèn)同。相應(yīng)的，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)也從對(duì)物質(zhì)的需要上升到了對(duì)個(gè)人性化服務(wù)的需求，因此，提供的養(yǎng)老服務(wù)也理應(yīng)是多元的、持續(xù)的。

福利多元主義是在西方福利國(guó)家遭遇危機(jī)以后，對(duì)傳統(tǒng)福利模式(社會(huì)福利主要來(lái)源于政府)進(jìn)行改革的一種替代方案。福利多元主義認(rèn)為社會(huì)福利可以由公共部門、社區(qū)、家庭以及非營(yíng)利組織四個(gè)部門共同一起承擔(dān)(Evers A.& Olk T.，1996)，分權(quán)化和民營(yíng)化是福利多元主義理念的核心內(nèi)涵。福利多元主義正是通過(guò)福利提供的多元化途徑實(shí)現(xiàn)社會(huì)團(tuán)結(jié)和社會(huì)資源的整合，以此提高福利的供給效率(彭華民，2006)。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系即是在福利多元主義的影響下，提倡由個(gè)人、家庭、社會(huì)、政府不同主體共同承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，化解養(yǎng)老需求帶給某類單一對(duì)象造成沉重壓力，實(shí)現(xiàn)老年人獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求。

三、長(zhǎng)期照護(hù)的模式

長(zhǎng)期照護(hù)的模式一般分為以下三類(WHO, 2000)：以家庭為平臺(tái)的居家照護(hù)服務(wù)；以社區(qū)為平臺(tái)的社區(qū)照護(hù)服務(wù)；以專門機(jī)構(gòu)為平臺(tái)的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的具體建設(shè)內(nèi)容有所不同(見表2)。

資料來(lái)源：據(jù)Douglas A. Singh(2010), Luis Salvador-Carulla, Javier Alvarez-Galvez(2013), Lina Maria Ellegard(2012), Mie Morikawa(2014), I-chuan Li, Shwu-ling Fann, Huai-Ting Kuo(2011)整理所得。

(一)居家照護(hù)

居家照護(hù)主要是指老人在家接受照護(hù)服務(wù)的模式，主要包括兩個(gè)層次：由家人提供的家庭照護(hù)和老人住在家中接受到的居家上門服務(wù)，前者為非正式照護(hù)，后者是由社區(qū)、政府購(gòu)買、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及志愿者隊(duì)伍提供的專業(yè)照護(hù)服務(wù)。居家照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容非常全面，涵蓋了包括日常生活居家服務(wù)、居家護(hù)理、送餐服務(wù)、緊急救援服務(wù)和住宅修繕等各個(gè)方面。居家照護(hù)能使老年人在熟悉的居住環(huán)境中得到家人的照顧，為老年人提供精神支持與情感慰藉，利于老年人身心健康，然而一定質(zhì)量的居家照護(hù)對(duì)子女而言時(shí)間、醫(yī)療成本較高，部分家庭難以負(fù)擔(dān)。

居家照護(hù)是臺(tái)灣地區(qū)最主要的老年照護(hù)方式。臺(tái)灣地區(qū)的各縣(市)政府及鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))公所均設(shè)置居家服務(wù)支持中心，作為居家服務(wù)的組織者，支持中心不僅充當(dāng)服務(wù)中介，還為家庭照護(hù)提供者提供咨詢，以期更有效地為老年人提供服務(wù)。

(二)社區(qū)照護(hù)

社區(qū)照護(hù)是指社區(qū)提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，以使人們能獲得最大的自主性，掌握自己的生活(曹艷春，2013)。發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))的經(jīng)驗(yàn)顯示，即使在人口已經(jīng)老齡化的社會(huì)，也沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家老年照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人口超過(guò)這個(gè)國(guó)家老年人口總數(shù)的5%。社區(qū)作為聯(lián)系家庭和社會(huì)的服務(wù)平臺(tái)，既能提供老人相對(duì)熟悉的生活環(huán)境，行動(dòng)和生活方式自由度高，又避免了單純依靠子女的家庭照護(hù)的局限性；同時(shí)，社區(qū)照護(hù)服務(wù)的覆蓋面大，可以為社區(qū)內(nèi)絕大多數(shù)需要護(hù)理的老年人提供服務(wù)，并且能夠有效地利用社區(qū)資源，合理配置并充分利用各類服務(wù)設(shè)施。

在發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))，隨著社區(qū)照護(hù)的快速發(fā)展，除在社區(qū)內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的日常服務(wù)機(jī)構(gòu)、日托照料、活動(dòng)中心等滿足居家老年人日常需求的服務(wù)設(shè)施外，以老年人需求為目標(biāo)建設(shè)的老年社區(qū)也發(fā)展蓬勃。在美國(guó)，“退休社區(qū)”(Retirement Communities)被認(rèn)為是老人退休后的一種住房選擇，采取開放式布局模式，為老年人提供全生命周期的養(yǎng)老服務(wù)與設(shè)施。從其服務(wù)類型來(lái)看，主要有以提供休閑生活為目的的“退休新鎮(zhèn)”、“退休村”、“退休營(yíng)地”和以提供醫(yī)療服務(wù)為目的“老年人照顧中心”、“持續(xù)照顧退休社區(qū)”。

(三)機(jī)構(gòu)照護(hù)

機(jī)構(gòu)照護(hù)是指老人集中在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)的形式，是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中最常見的模式，歐洲國(guó)家推行福利制度時(shí)，推崇的就是發(fā)展各種各樣的照護(hù)機(jī)構(gòu)。經(jīng)過(guò)20世紀(jì)70年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)之后，發(fā)達(dá)國(guó)家在老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)方面開始轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化?，F(xiàn)在西方的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)不僅僅局限于大型的提供生活照料和醫(yī)療護(hù)理全方位服務(wù)的養(yǎng)老院，很多社區(qū)也會(huì)興辦一些類似的老年人照護(hù)機(jī)構(gòu)，如托老所、社區(qū)養(yǎng)老院、生活護(hù)理院等，這使社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的邊界變得不那么清晰。老年人集中在專業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)照護(hù)，服務(wù)遞送直接及時(shí)，政府的資金投入集中，管理方便。然而，機(jī)構(gòu)照護(hù)集體化、制度化的管理使得老年人生活缺乏自由。此外，機(jī)構(gòu)照護(hù)的費(fèi)用往往超出老年人的經(jīng)濟(jì)承受力，使得服務(wù)覆蓋面窄，社會(huì)資源利用率低(徐勤，2007)。

目前，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)機(jī)構(gòu)照護(hù)相對(duì)成熟的做法是將其劃分為不同的層次，以針對(duì)不同年齡和不同健康情況的老年人。在英國(guó)，老年照護(hù)機(jī)構(gòu)可以分為健康老年人居住的老年之家和失能老年人居住的護(hù)理之家；日本也根據(jù)老年人照護(hù)的需要和健康情況的嚴(yán)重程度將機(jī)構(gòu)照護(hù)劃分為老人日常照料福利設(shè)施(特別護(hù)理老人院)、老人日常照料保健設(shè)施(老人保健設(shè)施)和日常照料養(yǎng)老型醫(yī)療設(shè)施(療養(yǎng)型病床群)三種類型。

四、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的支持類型

經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)依據(jù)克勞斯(Kraus，2011)基于對(duì)融資結(jié)構(gòu)(通用、發(fā)放救濟(jì)或混合)和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的服務(wù)提供情況的聚類分析，劃分了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的支持類型(表3)。

資料來(lái)源：據(jù)Robert Applebaum, Anthony Bardo, and Emily Robbins(2013)整理所得。

(一)全民覆蓋

類型Ⅰ的國(guó)家開發(fā)了國(guó)家公共資金資助系統(tǒng)，為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)全民覆蓋。使用包括工資稅、個(gè)人所得稅和(國(guó)家、地區(qū)與/或地方的)一般收入等一系列的資金來(lái)源，為老年人提供家庭和機(jī)構(gòu)服務(wù)的全覆蓋。這類國(guó)家建立了識(shí)別和確定長(zhǎng)期照護(hù)需求水平的系統(tǒng)方法，并建立了一系列的服務(wù)選項(xiàng)。其長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系通常包括與住房相關(guān)的支持性服務(wù)選擇，以及自主性現(xiàn)金支付選擇。整個(gè)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)支持系統(tǒng)旨在協(xié)調(diào)整合非正式與正式的服務(wù)供應(yīng)商，非正規(guī)護(hù)理人員則包括無(wú)薪和有薪資的專業(yè)護(hù)理人員。這種類型的國(guó)家包括德國(guó)、日本、韓國(guó)、和荷蘭。

(二)混合基金

類型Ⅱ的國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系依賴于公共保險(xiǎn)與救濟(jì)資金相結(jié)合的策略，采取了一系列的融資方式。這類國(guó)家通常有廣泛的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)、社區(qū)照護(hù)服務(wù)以及專門的住房支持服務(wù)，如養(yǎng)老院護(hù)理，但缺少輔助生活服務(wù)和居家服務(wù)。非正式護(hù)理是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系中的重要組成部分。這種類型的國(guó)家包括澳大利亞、加拿大、法國(guó)、愛(ài)爾蘭、西班牙和瑞士。

(三)無(wú)公共保險(xiǎn)

類型Ⅲ的國(guó)家提供一系列廣泛的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，包括支持性住房、機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家和社區(qū)照護(hù)。在這種模式下，沒(méi)有公共保險(xiǎn)基金來(lái)提供給長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，其服務(wù)對(duì)象通常是失能的低收入人群，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象須進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估。非正式護(hù)理是該系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，倡導(dǎo)在使用政府提供的服務(wù)之前由家庭成員進(jìn)行照護(hù)。這種類型的國(guó)家包括愛(ài)沙尼亞、意大利、波蘭、羅馬尼亞和美國(guó)。

(四)公共基金與私人開發(fā)相結(jié)合

類型Ⅳ的國(guó)家支持個(gè)人長(zhǎng)期照護(hù)需求的公共資金非常有限，其逐漸開始鼓勵(lì)市場(chǎng)化的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供應(yīng)，尤其是在養(yǎng)老院和居家照護(hù)領(lǐng)域。這種類型的國(guó)家包括阿根廷、巴西、埃及、印度、墨西哥、南非和泰國(guó)，老年人的長(zhǎng)期照護(hù)在很大程度上必須依賴家人和朋友。

(五)無(wú)基金、服務(wù)少

類型Ⅴ的國(guó)家的正式照護(hù)服務(wù)非常有限，養(yǎng)老院也基本不存在。一般來(lái)說(shuō)，沒(méi)有為失能老年人提供照護(hù)服務(wù)的公共資金，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在很大程度上由家庭提供。這種類型的國(guó)家包括孟加拉國(guó)、加納、肯尼亞、尼泊爾。

五、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求預(yù)測(cè)

建立一個(gè)系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系需要對(duì)未來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求和利用情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，以對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)劃。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家主要采用馬爾可夫循環(huán)仿真模型樹結(jié)構(gòu)(Markov Cycle Tree Structure)來(lái)預(yù)測(cè)年度的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的方法，預(yù)測(cè)內(nèi)容包括每種長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)(正式的和非正式的家庭照護(hù)、醫(yī)療門診服務(wù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)等)的年度需求量、滿足這些需求所需的資源(非正式照護(hù)者、上門醫(yī)療服務(wù)和床位等)以及相關(guān)的成本(Teresa Cardoso，2012)。

該預(yù)測(cè)模型選定年齡與性別、慢性疾病的類型、日常生活能力、家庭結(jié)構(gòu)、收入水平這五類健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征作為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的影響因素。首先，通過(guò)仿真模型中的短期決策樹(Short-term decision tree)預(yù)測(cè)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)最初的個(gè)人需求量(圖1-a)；進(jìn)而，采用長(zhǎng)期馬爾可夫模型(Long-term Markov model)對(duì)隨著時(shí)間的推移需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的個(gè)體數(shù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)(圖1-b)。該預(yù)測(cè)方法采用的是一種通用結(jié)構(gòu)，可應(yīng)用于定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)的大多數(shù)國(guó)家，但可能需要根據(jù)不同國(guó)家的服務(wù)需求計(jì)劃和成本類型進(jìn)行調(diào)整。

注：VLI—低收入人群；NVLI—非低收入人群；CWS—無(wú)癥狀慢性病人；CS—有癥狀慢性病人；NC—無(wú)慢性病人群；D—(日常生活)依賴型人群；ND—非依賴型人群；S—獨(dú)居者；NS—非獨(dú)居者；CD—慢性疾??；OC—其他因素

資料來(lái)源：據(jù)Teresa Cardoso, Mónica Duarte Oliveira, Ana Barbosa-Póvoa, and Stefan Nickel(2012)整理所得。

圖1長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的馬爾可夫循環(huán)仿真模型樹結(jié)構(gòu)

六、結(jié)論與啟示

在人口老齡化快速發(fā)展的今天，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)對(duì)老年人的養(yǎng)老和服務(wù)問(wèn)題的主要方式。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展較為成熟，其居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)三種模式綜合發(fā)展，形成了五種服務(wù)體系支持類型，在具體建構(gòu)時(shí)多以科學(xué)的需求預(yù)測(cè)為導(dǎo)向。

受經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段以及傳統(tǒng)觀念和家庭結(jié)構(gòu)的影響，中國(guó)大陸目前的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主要以居家照護(hù)為主要類型。目前，機(jī)構(gòu)照護(hù)已初具規(guī)模，而社區(qū)照護(hù)的建設(shè)則剛剛起步(表4)。同時(shí)，相較于發(fā)達(dá)國(guó)家活躍的老年人福利法律體系而言，我國(guó)只是在1996年頒布了《老年人權(quán)益保障法》，可以說(shuō)法律法規(guī)層面也存在較大空白。結(jié)合對(duì)國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)理論與方法的研究，對(duì)我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建具有以下啟示：

資料來(lái)源：據(jù)鄔滄萍(2012)整理所得。

(1)大力發(fā)展社區(qū)居家照護(hù)，形成多元協(xié)作式的發(fā)展模式。社區(qū)居家照護(hù)是目前發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的主要發(fā)展趨勢(shì)，也將是我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建設(shè)重點(diǎn)。融資方式是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建立的核心問(wèn)題。中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系中，僅機(jī)構(gòu)照護(hù)屬于多元化的市場(chǎng)運(yùn)作，然而在整個(gè)服務(wù)體系的各個(gè)方面均需要多元主體的參與。以政府推動(dòng)促進(jìn)市場(chǎng)運(yùn)作，并鼓勵(lì)民間力量，尤其是非營(yíng)利組織和志愿者隊(duì)伍的廣泛參與，將各種資金來(lái)源進(jìn)行合理的整合與組織將是中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系亟須解決的問(wèn)題。

(2)探索系統(tǒng)高效的老年服務(wù)設(shè)施規(guī)劃。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系是一個(gè)以需求為導(dǎo)向，社區(qū)居家照護(hù)為重點(diǎn)，服務(wù)模式多樣化、服務(wù)設(shè)施及內(nèi)容多元化、管理信息化的高效整合系統(tǒng)，與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)緊密結(jié)合。在我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建立中，城市規(guī)劃對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)設(shè)施的合理規(guī)劃將起到關(guān)鍵性的作用。在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)設(shè)施規(guī)劃前應(yīng)對(duì)其服務(wù)需求進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，掌握設(shè)施總供給量，同時(shí)依據(jù)年齡與性別、慢性疾病的類型、日常生活能力、家庭結(jié)構(gòu)、收入水平等因素對(duì)不同地區(qū)進(jìn)行差異化配置；規(guī)劃以社區(qū)層面的服務(wù)設(shè)施為主，整合各種類型的服務(wù)設(shè)施，促進(jìn)資源配置的高效化；注重與醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃的協(xié)調(diào)，保持設(shè)施使用的連貫性。

(3)完善相關(guān)政策法規(guī)體系。發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)均伴隨著相應(yīng)的社會(huì)保障法律、法規(guī)以及老年醫(yī)療救助制度和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，并對(duì)各類服務(wù)設(shè)施、參與主體進(jìn)行規(guī)范化的管理，以此確保長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的健康化發(fā)展。我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)剛剛起步，各類保障制度有待完善，各類服務(wù)的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)也尚待統(tǒng)一，需要加快老年人相關(guān)福利法規(guī)政策制定，確立老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)。

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(責(zé)任編輯：H)

Long-term Care System Models in Developed Countries

and Regions and Its Enlightenment to China

ZHOU ChunshanLI Yixuan

In the context of rapid population aging, long-term care system is one of the major ways to tackle the prominent issues about caring the aged population in developed countries. Present paper reviewed the previous study on long-term care system and analyzed several practical cases in developed countries, the research findings are as followed:(1)Long-term care system aims to integrate resource by continuously caring,and it complies with the concept of "aging in place" and three different implementation models can be identified- home-based care, community-based care and institutional care;(2)Base on different financing structure and service, support systems and services of long-term caring can be divided into five categories;(3)The "Markov Cycle Tree Structure" model is the most common way of estimating the service demand. In the last section, based on the complexity of Chinese aged caring system, we suggest that:(1)multivariate cooperative model should be established;(2)systematic planning is essential for facilitating the construction of service system;(3)institutional and legislative supports is the key for aged caring system.

long-term care system，population aging，system construction，demand prediction

*本文系國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：41271182)成果。