江樂盛 吳海波

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

金志英

萍鄉(xiāng)市中級人民法院

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探析醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險專業(yè)中的應(yīng)用

江樂盛 吳海波

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

金志英

萍鄉(xiāng)市中級人民法院

一、引言

進(jìn)入上世紀(jì)80年代，我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民群眾對自身健康管理的需求日益增大，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，商業(yè)健康保險有了廣闊的發(fā)展空間和前景。健康保險這些年在保費(fèi)規(guī)模、產(chǎn)品種類和市場主體等方面逐步提升，但與傳統(tǒng)的人身保險業(yè)務(wù)發(fā)展速度比較，還相對緩慢。中國保監(jiān)會的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年我國人身險原保險保費(fèi)收入為11009.98億元，健康險保費(fèi)收入1123.50億元，占比僅為10%左右，而在一個成熟的人身險保險市場，這一比例約為30%。

我國健康保險潛在市場巨大，為何其發(fā)展卻與市場實(shí)際需求不完全匹配？一方面，目前既有的健康險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，且市場創(chuàng)新明顯不足；另一方面，以被保險人的身體為保險標(biāo)的的健康保險，需要對被保險人在遭受疾病或因意外事故受到傷害時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收人損失進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付，其經(jīng)營過程中的技術(shù)難度、管理難度遠(yuǎn)比普通的財(cái)產(chǎn)險和人身險更加復(fù)雜，這就要求保險人應(yīng)具備極其專業(yè)的健康保險理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，降低健康保險經(jīng)營風(fēng)險、控制居高不下的賠付率，有效避免市場逆選擇和道德風(fēng)險，推動健康保險持續(xù)快速穩(wěn)定發(fā)展。因此，健康保險專業(yè)建設(shè)的快與慢、好與壞直接影響其發(fā)展。

二、 健康保險專業(yè)建設(shè)情況與存在的問題

我國健康保險專業(yè)人才建設(shè)主要依托于各高校。健康保險有其專業(yè)的特殊性，人才隊(duì)伍的建設(shè)強(qiáng)調(diào)保險知識與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育相結(jié)合的應(yīng)用型、復(fù)合型人才培養(yǎng)的目標(biāo)。因此相較于財(cái)經(jīng)類、綜合性高校，醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)健康保險這類專業(yè)性人才上占據(jù)了先天優(yōu)勢。目前全國開設(shè)健康保險專業(yè)(包括健康保險方向)的醫(yī)學(xué)院校有30余所，課程設(shè)置主要有保險類、醫(yī)學(xué)類和管理類等課程。而醫(yī)學(xué)類課程主要涉及臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論等理論層面內(nèi)容，這些課程的開設(shè)在一定程度上滿足了市場需求。然而，隨著健康保險市場對人才專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)技能的要求日益提高，傳統(tǒng)教育存在的弊端逐漸顯現(xiàn)。由于保險教育涉及的醫(yī)學(xué)課程未進(jìn)一步細(xì)分，僅僅停留于醫(yī)學(xué)概論及一般知識的掌握，在處理健康險經(jīng)營中的高技術(shù)性、復(fù)雜性問題時，這種理論型、單一型人才往往心有余而力不足。為改善人才培養(yǎng)較為單一、實(shí)踐性不強(qiáng)的窘境，各高校，特別是醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)了教育創(chuàng)新，加快了課改步伐，探索醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程與保險專業(yè)課程結(jié)合的辦學(xué)思路和舉措。其中醫(yī)學(xué)影像學(xué)的引入成為健康保險專業(yè)建設(shè)中市場呼聲較高的一門課程。

為了更加客觀地反映健康保險專業(yè)課程改革和優(yōu)化的方向，本文特設(shè)問卷對本校從保險公司實(shí)習(xí)返校的學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，60%以上的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識在保險崗位要求中處于“重要”地位；對于健康保險核保理賠教學(xué)中新開設(shè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)必修課，40%以上的學(xué)生認(rèn)為“非常必要”，50%以上的學(xué)生認(rèn)為“必要”。以上調(diào)查結(jié)果與保險公司相關(guān)部門主管領(lǐng)導(dǎo)訪談所反饋的信息基本一致，這為醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險專業(yè)的課程設(shè)置提供了市場需求基礎(chǔ)。

三、醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險專業(yè)中的應(yīng)用

(一)醫(yī)學(xué)影像學(xué)與健康保險

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是醫(yī)學(xué)診斷領(lǐng)域中的一門新興學(xué)科，主要包括X線、B超、CT及 MRI等，它為疾病的診斷提供了科學(xué)、直觀的依據(jù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程的開設(shè)，突破了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論教育模式，通過提高保險專業(yè)的學(xué)生對人體各組織器官的正常結(jié)構(gòu)或基本病變的影像學(xué)閱片能力，從實(shí)踐中、從操作中培養(yǎng)其優(yōu)秀的、專業(yè)的病變分析與診斷能力。

健康保險是以疾病的發(fā)生率和意外傷害事故的發(fā)生率而非死亡率作為確定保險費(fèi)率基礎(chǔ)，為被保險人提供醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險和收入保障保險服務(wù)的一類較為特殊的人身保險險種。在健康險經(jīng)營中，因其涉及被保險人健康狀況、疾病診療和康復(fù)等眾多復(fù)雜環(huán)節(jié)和人為因素，故保險逆選擇和道德風(fēng)險相對較多。如投保時，被保險人對先前或目前自身健康異常情況避重就輕甚至隱匿不告，導(dǎo)致保險人無從知曉、盲目承保；出險時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于對自身收益最大化的追求，往往誘導(dǎo)醫(yī)療需求，造成掛床住院、小病大治、過度醫(yī)療。更為嚴(yán)重的是，醫(yī)患雙方結(jié)成“命運(yùn)共同體”，進(jìn)而“醫(yī)患合謀”，使原本居高不下的醫(yī)療費(fèi)用愈發(fā)高漲，進(jìn)一步推高保險賠付率。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)恰恰從為疾病診斷提供科學(xué)、直觀的醫(yī)學(xué)檢查證據(jù)的角度解決了保險風(fēng)險管控中專業(yè)性、科學(xué)性、合理性和真實(shí)性的問題，能為健康保險核保、理賠崗位提供智力支持，因此成為了突破健康保險疑難案件處理瓶頸的“先頭部隊(duì)”，是確保健康保險“健康發(fā)展”的關(guān)鍵一環(huán)和經(jīng)營利劍。然而一直以來，我國對“醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險專業(yè)中的應(yīng)用”的研究極為鮮見。2006年，中國人壽保險股份有限公司天津市分公司劉力舟、盧穎榮指出，B超可以方便快捷地對大多數(shù)重要臟器的狀況進(jìn)行檢查,其定位準(zhǔn)確、顯像直觀,具有很高的診斷和健康篩查的價值,甚至可以直接左右核保結(jié)論。這是保險界首度對“醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險專業(yè)中的應(yīng)用”課題開展研究和探討。

(二)醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險專業(yè)中的應(yīng)用

健康保險的核保是保險企業(yè)防范經(jīng)營風(fēng)險的入口關(guān)，它對準(zhǔn)被保險人的風(fēng)險選擇及對承保條件的制定，往往直接影響到保險業(yè)務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣和盈利的多寡。目前，多數(shù)保險公司對于被保險人年齡較大(如40歲以上)、保險金額相對較高的客戶，視具體情況進(jìn)行一般項(xiàng)目如物理檢查、心電圖及三大常規(guī)等健康檢查，而對醫(yī)學(xué)影像學(xué)如X線、B超、CT或MRI等檢查的必要性往往不夠重視。因此核保人員所能掌握的客戶健康資料寥寥無幾，難以對其風(fēng)險狀況作出全面準(zhǔn)確的評估，容易導(dǎo)致不良保單進(jìn)入保險公司，為今后的保險糾紛及高賠付率埋下隱患。

健康保險的理賠是保險企業(yè)防范經(jīng)營風(fēng)險的出口關(guān)，對掌控健康保險賠付率發(fā)揮著舉足輕重的作用。高技術(shù)性、科學(xué)性、專業(yè)性的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查不僅能幫助理賠人員實(shí)現(xiàn)快速、合理、準(zhǔn)確的理賠，還可以對詐傷、詐病及各種非善意偽裝的騙賠進(jìn)行識破，從而實(shí)現(xiàn)保險公司嚴(yán)格控制風(fēng)險、降低賠付率和緩解保險矛盾糾紛的目標(biāo)。疾病傷害案件，保險公司需要借助X線、B超、CT或MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，通過明確被保險人病變部位及嚴(yán)重程度，對被保險人進(jìn)行疾病篩查和損失認(rèn)定；意外傷害案件，保險公司也需通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)對傷殘者進(jìn)行器官功能的輔助檢查，以明確其是否存在器官缺失、功能障礙的損傷基礎(chǔ)。

(三)醫(yī)學(xué)影像學(xué)在核保、理賠實(shí)務(wù)中的案例分析

【案例一】某女，50歲，投保住院醫(yī)療保險，保險金額5萬元，健康告知：既往體??；無外傷史；近期出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛不適、活動受限。核保人員出于職業(yè)的敏銳性，要求對客戶進(jìn)行骨盆平片檢查，X線顯示：右髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)斑片狀骨硬化及不規(guī)則的透亮區(qū)，此為右股骨頭缺血性壞死的早期征象。核保人員根據(jù)X線報告，結(jié)合其目前癥狀特點(diǎn)，對此投保申請作出拒保處理。

【案例二】某男，39歲，投保失能收入損失保險。合同約定，被保險人完全或部分喪失勞動能力，即可給付失能收入損失保險金。保單生效不久，被保險人因意外高墜致腰部損傷，住院治療180天后，遺留雙下肢負(fù)重、行走功能障礙。對于患者目前的功能障礙是其偽裝表現(xiàn)，還是意外傷害所致后遺癥，如何作出理賠結(jié)論，關(guān)鍵在于確定損傷基礎(chǔ)是否存在，損傷的嚴(yán)重程度與肢體的功能障礙程度是否相一致。理賠人員提取患者住院期間所攝影像片，其中X線顯示：第1腰椎前緣壓縮達(dá)2/3。CT顯示：第1腰椎椎體爆裂性骨折，骨碎片突入椎管，相應(yīng)水平椎管狹窄。MRI顯示：第1腰椎椎體壓縮性骨折并后突，相應(yīng)節(jié)段脊髓明顯受壓。依據(jù)以上影像學(xué)資料，結(jié)合傷者目前表現(xiàn)，可知傷者脊髓明顯受壓引起雙下肢肌力減弱，最終導(dǎo)致雙下肢負(fù)重、行走功能障礙。理賠結(jié)論：符合部分喪失勞動能力，按照合同約定予以賠付。

四、醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險教改中的實(shí)施

(一)醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論教學(xué)的探索與思考

醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)實(shí)施有賴于扎實(shí)的醫(yī)學(xué)功底，其課程開設(shè)應(yīng)置于健康保險專業(yè)課程體系設(shè)計(jì)之中，建立在人體解剖學(xué)等基礎(chǔ)課程之上，使各課程之間相互銜接、重點(diǎn)突出。課時緊張的學(xué)校，精簡已有醫(yī)學(xué)課程，可以取消與健康保險專業(yè)關(guān)系疏遠(yuǎn)的醫(yī)學(xué)必修課如生物化學(xué)等；課時較充裕的學(xué)校，以必修課的形式開課，這樣師生在思想上更加重視，教學(xué)效果也會更加明顯。而一些學(xué)校確實(shí)難以擠出必修課時間，則建議以選修課的形式開課，這對于提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論和技能不無裨益。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論教學(xué)采取以多媒體教學(xué)為主，兼顧案例教學(xué)法在課堂教學(xué)中的運(yùn)用，以提升健康保險專業(yè)的學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和有效性。

多媒體教學(xué)具有傳統(tǒng)教學(xué)無法比擬的優(yōu)越性，這在醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程教學(xué)中表現(xiàn)得尤為突出。該課程將大量來自臨床一線的影像學(xué)資料(包括圖片及視頻資料)以多媒體的形式展現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生從教材的字里行間跨入醫(yī)學(xué)影像學(xué)的實(shí)體殿堂，從而更好地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的自覺性和主動性。為縮短學(xué)生與將來工作崗位的心理距離，增強(qiáng)崗位真實(shí)感，教學(xué)人員可以將影像學(xué)膠片帶進(jìn)課堂，讓學(xué)生手持X線片、CT片及MRI片等實(shí)物資料，進(jìn)行分組閱片，各組將閱片結(jié)果逐一匯報，由教學(xué)人員總結(jié)點(diǎn)評，變學(xué)生由被動接受式學(xué)習(xí)為主動探究式學(xué)習(xí)，避免將思維局限在課本與考試之中。

案例教學(xué)法可以充分發(fā)揮教學(xué)人員教學(xué)的主觀能動性，精選臨床典型病變或損傷案例，鼓勵健康保險學(xué)生課余時間查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，明確疾病的病因病理、診斷及鑒別診斷，并將所學(xué)的影像學(xué)理論應(yīng)用于閱片實(shí)踐，從而做到活學(xué)活用。這既能鍛煉學(xué)生的醫(yī)學(xué)思維，又能提高學(xué)生獨(dú)立分析問題、解決問題的能力。

(二)醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)的探索與思考

醫(yī)學(xué)影像學(xué)以實(shí)踐教學(xué)為落腳點(diǎn)，各高校應(yīng)提高對醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)重要性的認(rèn)識，妥善安排健康保險學(xué)生的見習(xí)、實(shí)習(xí)，擴(kuò)大實(shí)踐學(xué)習(xí)的范圍，打通從保險公司到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一站式實(shí)踐教學(xué)模式。對于健康保險專業(yè)來說，因?qū)嵺`課時的限制，應(yīng)有別于醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)，將著重醫(yī)學(xué)影像學(xué)的應(yīng)用技能培養(yǎng)，以服務(wù)于健康保險核保、理賠崗位實(shí)踐，發(fā)揮風(fēng)險管控的作用。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是近些年來發(fā)展最快的學(xué)科之一，特別是數(shù)字化X線攝影(CR、DR)技術(shù)、CT、MRI等檢查知識和技術(shù)日新月異，在臨床上的應(yīng)用已逐漸普及到基層醫(yī)院。面對眾多的影像學(xué)檢查手段，應(yīng)以常見的檢測手段如X線攝影(普通、CR、DR)技術(shù)為實(shí)踐教學(xué)重點(diǎn)，兼顧C(jī)T、MRI閱片技能。特別是對常見損傷、疾病(如顱腦損傷或病變、肢體骨折、脊柱損傷或退行性改變等)所致的影像學(xué)異常改變，通過實(shí)踐教學(xué)達(dá)到“掌握”的程度。而對于損傷與疾病并存的理賠案例，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)異常征象，確定機(jī)體功能障礙或臟器缺損與其傷病的關(guān)聯(lián)性，可以對兩者的參與度進(jìn)行評價，如主要作用、同等作用、次要作用或輕微作用。

綜上所述, 醫(yī)學(xué)影像學(xué)在健康保險專業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著舉足輕重的作用,各高校應(yīng)通過多媒體教學(xué)手段和案例教學(xué)法，注重理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相互銜接，不斷強(qiáng)化學(xué)生的影像學(xué)實(shí)踐技能，為保險行業(yè)儲備和培養(yǎng)健康保險應(yīng)用型、復(fù)合型的優(yōu)秀人才，有效控制核保理賠風(fēng)險、增強(qiáng)疑難案件處理能力，進(jìn)一步提升健康保險機(jī)構(gòu)的核心競爭力。