王海芳

（宿州職業(yè)技術學院安徽·宿州234000）

基于風險導向的醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立的探討
——以S市立醫(yī)院為例

王海芳

（宿州職業(yè)技術學院安徽·宿州234000）

醫(yī)院內(nèi)部控制是保證醫(yī)院各項業(yè)務正常開展的必要保證，醫(yī)療風險是醫(yī)院所面對的主要風險之一，根據(jù)公立醫(yī)院所處內(nèi)、外部環(huán)境有效地識別風險、建立風險評估和處理體系、積極主動地化解風險、促進醫(yī)患關系和諧，已成為提高醫(yī)院服務質(zhì)量體系和醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Φ闹匾獌?nèi)容。本文以風險導向型醫(yī)院內(nèi)部控制建立為命題，以S市立醫(yī)院為研究樣本,在詳細分析醫(yī)院面臨風險并建立風險體系基礎上建立有針對性的內(nèi)部控制制度進行了研究。

內(nèi)部控制風險導向風險管理

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了較大的變化，醫(yī)療機構面臨的競爭壓力驟然增大，來自多方面的不確定因素也逐漸增多，風險愈來愈大。醫(yī)療風險是醫(yī)院所需要面對的主要風險，同時也面臨著與企業(yè)一樣的其他風險，如財務風險、管理風險等。這些風險不僅給患者的健康權益造成了潛在的威脅，也對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的正常開展造成了一定的麻煩。因此根據(jù)公立醫(yī)院所處內(nèi)外部環(huán)境有效的識別風險、建立風險評估和處理體系，積極主動的化解風險以促進醫(yī)患關系和諧已經(jīng)成為提高醫(yī)院服務質(zhì)量體系和醫(yī)院未來發(fā)展?jié)摿Φ闹匾蝿?。在當前醫(yī)患關系緊張、“醫(yī)鬧”事件時有發(fā)生的情況下，建立風險導向型的內(nèi)部控制制度就顯得非常迫切和重要。

一、S市立醫(yī)院概況

S市立醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學和保健康復為一體的綜合性醫(yī)院。2011年，醫(yī)院以全面提升診療服務質(zhì)量水平為手段、以創(chuàng)建“三級甲等”醫(yī)院為目標，對醫(yī)院現(xiàn)有管理及診療制度進行了全面的改善，同時下大力氣對醫(yī)院軟件和硬件進行升級。經(jīng)過醫(yī)院各階層的不斷努力終于在2012年成功取得“三級甲等”醫(yī)院稱號，也成為該市唯一一家獲此殊榮的醫(yī)院。

二、S市立醫(yī)院“眼球事件”分析

2005年12月S市立醫(yī)院眼科和上海舜春揚公司簽訂醫(yī)療合同以每例支付上海方2500元手術費為代價，私自邀請上海方醫(yī)生胡某為10名白內(nèi)障患者進行手術，術后10名患者全部出現(xiàn)眼部疼痛、腫脹等感染不適情況。次日下午院方將10名患者轉(zhuǎn)送上海醫(yī)院治療，后根據(jù)患者病情先后將9名患者眼球摘除。調(diào)查結(jié)果顯示該事件是由院方私自與上海公司簽訂醫(yī)療合同，但是該公司并沒有醫(yī)療資質(zhì)，國家對簽訂醫(yī)療服務協(xié)議的雙方醫(yī)療資質(zhì)進行了明確的規(guī)定，醫(yī)療機構不能和非醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，因此該事件是一起違反診療技術規(guī)范的事故。該事件的發(fā)生反映出醫(yī)院的管理制度混亂、缺乏基本的監(jiān)管等問題。

三、S市立醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)部控制制度概況及存在的問題

近年來，S市立醫(yī)院制定了一系列有利于醫(yī)院業(yè)務順利開展的規(guī)章制度，如《醫(yī)院基本財務管理規(guī)范》、《醫(yī)院會計制度》，《醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械采購管理辦法》、《醫(yī)院財務審計工作規(guī)定》、《醫(yī)院中高層領導工作規(guī)范手冊》和《醫(yī)院院內(nèi)招標管理辦法》等一系列規(guī)范制度。綜合來看，S市立醫(yī)院制定了一系列的規(guī)范制度用于內(nèi)部控制，但是這些規(guī)章制度有些制定的時間過早，多年來沒有根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要進行較大的修改，因此現(xiàn)階段醫(yī)院的內(nèi)部控制制度體系并不完善，總體上看，S市立醫(yī)院內(nèi)部控制存在以下幾個主要的問題:（一）制度權責配置不當（二）內(nèi)部控制關鍵制度缺失（三）內(nèi)部控制中關鍵部分執(zhí)行力較弱。近年來醫(yī)患矛盾日益突出，甚至不少升級為“武力”事件，嚴重損害了S市立醫(yī)院的聲譽，對醫(yī)院的長遠發(fā)展帶來了非常不利的影響。因此從自身制度中尋找問題并解決問題顯得非常重要。

四、基于風險導向的內(nèi)部控制體系建立的探討

（一）S市立醫(yī)院風險體系分析

S市立醫(yī)院作為一家公立醫(yī)院基本上有著與其他國內(nèi)公立醫(yī)院一樣的風險，要想建立合理的內(nèi)部控制制度以提升醫(yī)院的內(nèi)部控制水平和發(fā)展?jié)摿π枰獙ζ涿媾R的風險進行較為詳細的分析。

首先，醫(yī)院內(nèi)部風險方面，S市立醫(yī)院面臨著醫(yī)療風險、財務風險和管理風險。醫(yī)療風險方面，醫(yī)院雖然是該市第一家“三級甲等”醫(yī)院，整體醫(yī)療水平和器械先進程度都是該市最好的，但是從細部來看，S市立醫(yī)院各科室的醫(yī)療水平并不是十分一致，與國內(nèi)其他較為著名醫(yī)院之間存在較大的差距，導致該院在醫(yī)治一些疾病時存在較大的風險。財務風險方面，醫(yī)院存在著財務管理混亂、記賬不明等現(xiàn)象。管理風險是內(nèi)部控制風險分析的重點，同時也是醫(yī)院表現(xiàn)最為突出的風險。其次，醫(yī)院在管理體制的構建上用于監(jiān)督的部門和機構較少，在醫(yī)院日常業(yè)務管理中沒有施行較為明確的責任制度，缺乏結(jié)合醫(yī)院實際的獎懲制度，導致醫(yī)院職工整體上工作積極性不高，甚至出現(xiàn)非法行醫(yī)、態(tài)度惡劣的事件，對醫(yī)院的聲譽造成了不利影響。

外部風險方面，對于政策風險和技術風險，該院與其他公立醫(yī)院一樣面臨著風險:患者信用和道德風險方面。

（二）單位層面內(nèi)部控制制度建立

1、內(nèi)部控制工作組織構架

S市立醫(yī)院以政府占有絕對控制權為主。同時院長作為由政府指派的對醫(yī)院具有實際控制權的法人在一定程度上根本不受醫(yī)院其他治理結(jié)構因素的制約。因此，為了更好的實現(xiàn)對醫(yī)院治理以實現(xiàn)資源合理有效配置可以學習企業(yè)的做法，通過職工持股、債權轉(zhuǎn)股等方式實現(xiàn)醫(yī)院的產(chǎn)權分制和股份改革，建立董事會和監(jiān)事會，形成董事會領導下的院長負責制，建立市場經(jīng)濟下的醫(yī)院新型治理結(jié)構。

2、內(nèi)部控制關鍵崗位設置

醫(yī)院應該加強崗位責任制度的建設，根據(jù)各科室和職能部門的業(yè)務特點和范圍明確權責，同時建立相應的獎懲機制。各科室主任和職能部門領導建立領導責任制對科室部門的各項業(yè)務和事項負責。各科室專業(yè)醫(yī)療人員建立技術人員崗位責任制，職能部門員工建立管理人員崗位責任制，較為明確的提出其應該承擔的工作內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量和完成的程序、標準及時限，同時建立與之相應的獎勵和懲罰措施，提高醫(yī)院工作人員的責任意識。

3、風險預警機制的建立

目前我國醫(yī)院并沒有建立起較為完善的風險預警機制和評估機制，但是風險評估和預警是內(nèi)部控制制度建立的重要依據(jù)，一旦缺失，一方面使得內(nèi)部控制制度建立的沒有針對性，另一方面可能使內(nèi)部控制制度不完整而無法發(fā)揮應有的控制作用。因此，醫(yī)院可以在院長負責制治理結(jié)構體系下建立內(nèi)部審計、風險管理部門，對風險影響以及影響大小進行評估分析并上報醫(yī)院管理層;及時了解所處環(huán)境的變化情況并調(diào)整醫(yī)院業(yè)務行為和內(nèi)部控制策略，以更好的應對風險。

4、醫(yī)院文化及醫(yī)德醫(yī)風建設

醫(yī)院文化是醫(yī)院在各種實踐活動中建立起來的道德價值觀念和行為準則，醫(yī)院存在的核心價值是治病救人，而醫(yī)生道德素養(yǎng)則是實現(xiàn)該核心價值的關鍵因素，因此S市立醫(yī)院首先要從導致醫(yī)德問題的“人”出發(fā)建立全院職工醫(yī)德醫(yī)風長期教育體系，通過堅持不懈的教育活動讓醫(yī)院全體職工樹立正確的人生觀和價值觀、提高責任感和使命感;其次應該建立合適的醫(yī)德醫(yī)風考評體系，建立科學的考評原則，將醫(yī)德醫(yī)風表現(xiàn)納入到醫(yī)院獎懲體系中。

（三）業(yè)務層面內(nèi)部控制制度建立

1、預算業(yè)務內(nèi)部控制

（1）預算業(yè)務主要風險分析

2012 年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中提出了單位應該建立健全預算編制、執(zhí)行和監(jiān)督評價內(nèi)部管理制度，財務預算中關鍵的風險控制點主要有預算的編制、執(zhí)行和監(jiān)督三個方面。其中預算編制方面的風險主要有預算體系不完善、預算目標不合理、預算項目不完整使得財務預算的目標難以實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略等。執(zhí)行方面存在的主要風險是預算目標的分配不合理、預算執(zhí)行力度較差、未建立較為完善的預算執(zhí)行責任體系、預算執(zhí)行出現(xiàn)問題時未及時查明原因并積極解決、預算資金未嚴格按照審批程序撥付等。監(jiān)督方面存在的風險主要是預算監(jiān)控不足，發(fā)生只制定不監(jiān)督執(zhí)行的情況。

（2）預算業(yè)務控制措施

根據(jù)上述預算風險，在預算管理方面，應該設立《醫(yī)院全面預算管理制度》對預算業(yè)務加以規(guī)范。可以在上述醫(yī)院新型治理結(jié)構的職能科室中設立預算管理委員會，負責制定預算管理制度、預算編制和監(jiān)督檢查。委員會對各科室的預算明細情況進行歸納分析并形成年度預算草案上報管理層審核，審核通過后形成年度預算方案并由委員會監(jiān)督執(zhí)行。在預算執(zhí)行方面，醫(yī)院在制定預算方案時一定要結(jié)合各科室的實際情況進行分配，參考指標主要有科室的大小、是否有重大疾病和上年度完成預算目標情況等，制定預算方案后一定要嚴格執(zhí)行。在預算監(jiān)督方面，主要是建立預算績效管理機制。因此醫(yī)院應該制定合適的預算目標完成獎懲措施，形成《醫(yī)院年度預算完成獎懲細則》，在各科室將本年度完成預算目標情況上報預算管理辦公室和財務處后根據(jù)完成情況進行考核并對完成情況較好的科室進行獎勵。

1、收支業(yè)務內(nèi)部控制

（1）收支業(yè)務風險分析

S市立醫(yī)院收支方面的風險主要是財務部門不能及時核實醫(yī)院收入情況，虛報、漏報收入，這種情況主要是由部分患者不能及時支付醫(yī)療費用和醫(yī)院財務管理缺乏一定的條理性造成的。同時收支業(yè)務崗位設置不合理、職責不清、收款和會計核算未有效分離也是導致發(fā)生財務錯誤甚至舞弊風險的重要原因;支出管理方面存在的風險主要是支出超出預算、支出未嚴格按照相關審批手續(xù)、未執(zhí)行嚴格的財務發(fā)票報銷制度甚至出現(xiàn)“假發(fā)票”報銷的情況、缺乏定期的支出會計核算和監(jiān)督體系等。

（2）收支業(yè)務控制措施

在資金支出方面，醫(yī)院要嚴格按照預算方案中規(guī)定的預算額度進行支取，各科室部門用款時需要向醫(yī)院管理層提出申請，由財務部門根據(jù)預算情況批準后報批院長審核簽字后方能支取。支取資金后保留支取憑證并上交財務處審核。建立嚴謹?shù)呢攧蘸怂阒贫仁怯行Х乐关攧诊L險的關鍵之一?，F(xiàn)金收入要堅持每天核算，醫(yī)院審計部門要對財務報表進行定期和不定期檢查。加強對銀行賬戶的管理，嚴格按照規(guī)定的審批權限和程序開立、變更和撤銷銀行賬戶。加強貨幣資金的核查控制。

3、采購業(yè)務內(nèi)部控制

（1）采購業(yè)務風險分析

采購風險主要是指在采購過程中可能出現(xiàn)的一些意外情況，可能會導致采購目標無法實現(xiàn)而造成醫(yī)院正常醫(yī)療活動無法開展，主要的風險有供應商選擇不合適、供應商賄賂采購人員、采購數(shù)量不符合、價格不合理、藥品質(zhì)量不合格等方面。

（2）采購業(yè)務控制措施

事業(yè)單位采購環(huán)節(jié)是內(nèi)部控制中非常重要的一個環(huán)節(jié)，醫(yī)院應該建立《醫(yī)療器械及藥品采購管理制度及操作規(guī)范》，各科室根據(jù)自身需求向采購部門提出采購申請，采購部門將采購申請綜合匯總后形成醫(yī)院采購計劃書并報請醫(yī)院批準。設立專門采購人員，采購前積極的收集與采購項目相關的供應商信息并和采購管理部門一起對供應商情況分析后形成最終采購供應商名單提交相關審核部門審核。審核通過后采購部門與供應商就采購種類、采購價格和交貨時間等內(nèi)容進行協(xié)商并上報醫(yī)院管理層。供應商供貨后提供相應貨品的質(zhì)檢單及送貨單，質(zhì)檢部門核查貨品種類、質(zhì)量和數(shù)量無誤后開具驗收合格單并交由倉儲部門入庫，財務部門對入庫貨品情況系統(tǒng)錄入并開具貨品入庫單。

4、資產(chǎn)內(nèi)部控制

醫(yī)院最為重要的資產(chǎn)是藥品和醫(yī)療器械。因此資產(chǎn)的內(nèi)部控制可以分為藥品管理控制和醫(yī)療器械資產(chǎn)控制兩個方面。

（1）藥品管理控制

藥品存儲和管理環(huán)節(jié)主要的風險有藥品保管不當、監(jiān)管不嚴、出庫信息錄入不及時、存貨信息不符等。醫(yī)院應該建立《醫(yī)院藥品存儲、管理和使用制度》。存儲部門要對藥品存儲情況進行定期檢查和盤點，發(fā)生異常情況及時向上級主管部門反映。出庫時管理員要嚴格把關，嚴格按照由領導簽字批準的出庫單認真核實出庫種類和數(shù)量并上報財務部門核算。

（2）醫(yī)療器械資產(chǎn)控制

醫(yī)院財務部門要聯(lián)合固定資產(chǎn)管理部門定期對醫(yī)院固定資產(chǎn)情況進行清查，建立《醫(yī)院醫(yī)療器械評估、減值和報廢處理細則規(guī)范》，核實醫(yī)療器械的使用年限和使用價值，淘汰和報廢的固定資產(chǎn)由管理部門出具固定資產(chǎn)報廢單，由專業(yè)的儀器評估部門對儀器進行評估后形成固定資產(chǎn)報廢報告上報醫(yī)院管理部門進行報廢處理。對于資產(chǎn)減值的儀器，通過減值測試確定儀器的現(xiàn)有價值并對固定資產(chǎn)情況進行及時的更新。

5、加強信息溝通建設

加強信息溝通建設的目的:一是為了較少人工操作，提高醫(yī)院內(nèi)部控制效率，二是通過積極的與內(nèi)外部溝通建立公關信息披露機制。信息建設上，S市立醫(yī)院要加強自身信息化程度的提高，運用電話、網(wǎng)絡、刊物和媒體等多種信息傳遞方式及時有效的傳達醫(yī)院信息，并保證信息真實有效，同時加強醫(yī)院各科室各部門之間的溝通協(xié)調(diào)，提高醫(yī)院的協(xié)作能力，提高醫(yī)院的精神文化內(nèi)涵。

6、內(nèi)部控制監(jiān)督評價

醫(yī)院和企業(yè)不同，政府作為醫(yī)院的所有人實際上對醫(yī)院的業(yè)務行為起不到較大的監(jiān)督作用，如果缺乏內(nèi)部監(jiān)督機制則很可能導致監(jiān)督體系空白而發(fā)生較大的風險，因此醫(yī)院建立監(jiān)督機制非常重要。S市立醫(yī)院要明確各相關部門或崗位在內(nèi)部監(jiān)督中的職責權限，規(guī)定內(nèi)部監(jiān)督的程序和要求，對內(nèi)部控制建立與實施情況進行內(nèi)部監(jiān)督檢查和自我評價。醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督可以從監(jiān)督機制和獎勵機制的建立兩個方面進行。醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督部門主要由審計部門和紀檢部門組成。審計部門負責指出內(nèi)部控制中存在的問題和不足。紀檢部門對內(nèi)部控制中可能存在的問題及發(fā)生的錯誤進行檢查，并對其中可能存在的重大漏洞向醫(yī)院董事會提出書面報告。監(jiān)督過程中要根據(jù)醫(yī)院自身情況建立一定的激勵機制，不但要發(fā)現(xiàn)問題并對存在問題的科室提出處理措施，還要對內(nèi)部控制中表現(xiàn)優(yōu)異的部門和科室進行獎勵，提高職工工作的積極性，同時可以對內(nèi)部控制制度的順利實行起到一定的促進作用。

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R197.32

A

1009-8534（2015）06-0182-03

2015-09-12

王海芳（1976―），女，安徽宿州人，宿州職業(yè)技術學院經(jīng)濟管理系助教，會計碩士。研究方向:會計理論研究、審計理論研究。