周曉林 吳克明

（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200032）

腦卒中（腦血管意外）是導(dǎo)致患者死亡或致殘的主要原因之一，腦梗死在腦血管病中最常見，約占75%，病死率為10%～15%，其發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率、致殘率均很高，且極易復(fù)發(fā)。腦卒中后，半數(shù)以上患者遺留各種程度不同的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，病后3~6個(gè)月是康復(fù)效果最好的高峰期。目前，國內(nèi)外大量研究肯定了腦卒中早期康復(fù)的重要性，但如何在病后3~6個(gè)月讓患者得到及時(shí)、有效、高質(zhì)量的康復(fù)治療，在我國尚未解決。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明，我國每年新發(fā)腦卒中患者120~150萬例，有80~100萬例死亡，其中75%的存活者均存在不同程度的功能殘障，而且其5年內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)41%，給患者身心健康造成很大影響，同時(shí)也給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。本文從腦卒中康復(fù)角度探討我國社區(qū)康復(fù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展。

1 我國社區(qū)康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 北京市西城區(qū)社區(qū)康復(fù)啟示

北京西城區(qū)在“八五”中期就啟動了社區(qū)康復(fù)工作，以“偏癱康復(fù)”為突破口開展了多項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，如組辦多種形式的康復(fù)培訓(xùn)班、加強(qiáng)康復(fù)宣傳及監(jiān)控、為實(shí)用康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練班學(xué)員確定康復(fù)對象、請社區(qū)康復(fù)專家技術(shù)指導(dǎo)組安排專家入戶評定、加強(qiáng)基層康復(fù)訓(xùn)練建設(shè)等。社區(qū)通過籌集資金、配發(fā)康復(fù)器材、指導(dǎo)叢書及錄像等，使患者受益，康復(fù)效果明顯。但由于康復(fù)訓(xùn)練目前未納入公費(fèi)和醫(yī)保，造成康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、不掙錢，長此以往勢必影響社區(qū)康復(fù)的發(fā)展和人員流失[2]，這些問題有待解決。

1.2 中國香港康復(fù)醫(yī)療概況

隨著衛(wèi)生服務(wù)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，香港政府十分重視對康復(fù)事業(yè)的投入，大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并在政策、信息、物質(zhì)等方面提供支持。同時(shí)，他們新建許多康復(fù)相關(guān)的運(yùn)作模式，形成醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)和社會康復(fù)并舉的格局，認(rèn)為只有發(fā)展醫(yī)療康復(fù)，才能縮短患者急性期治療時(shí)間、減少并發(fā)癥、預(yù)防后遺癥、縮短住院天數(shù)，同時(shí)減輕政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。香港的醫(yī)療康復(fù)有許多方面值得我們借鑒和學(xué)習(xí)，概括起來有以下特點(diǎn)：①政府重視醫(yī)療康復(fù)的建設(shè)與發(fā)展，把康復(fù)工作納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生服務(wù)站網(wǎng)絡(luò)；②一切醫(yī)療康復(fù)活動均以患者的“全人康復(fù)”為目的；③重視物理治療、作業(yè)治療的設(shè)施建設(shè)和設(shè)備投入：④老年康復(fù)護(hù)理中心在康復(fù)醫(yī)學(xué)中占有重要地位；⑤在住院患者接受急性期治療期間，盡早與康復(fù)?？漆t(yī)院聯(lián)系，開始早期康復(fù)。香港社區(qū)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)是康復(fù)介入越早，越節(jié)省經(jīng)費(fèi)，患者恢復(fù)越快[3]。

1.3 上海閘北區(qū)社區(qū)康復(fù)啟示

閘北區(qū)是上海市開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作最早的地區(qū)之一。調(diào)查該區(qū)某社區(qū)2002年10月腦卒中急性期后（28 d）患者就醫(yī)狀況顯示，1 400例被調(diào)查者中，生活能自理763例（54.5%），需他人幫助469例（33.5%），完全依賴他人護(hù)理168例（12%）；正在住院治療13例（1%），接受家庭病床治療140例（10%），接受門診治療591例（42%），未接受治療656例（47%）。這組數(shù)據(jù)顯示，渡過腦卒中急性期而存活者中，1/2~1/3患者具有獨(dú)立生活能力，而約15%的患者需要生活護(hù)理。閘北區(qū)通過社區(qū)腦卒中防治管理四級網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行雙向及單向社區(qū)健康教育宣教，結(jié)合社區(qū)家庭健康檔案對腦卒中高危人群定期監(jiān)測，成立社區(qū)腦卒中患者俱樂部，開展家庭腦卒中康復(fù)訓(xùn)練，建立康復(fù)訓(xùn)練檔案，指導(dǎo)患者及家屬或陪護(hù)人員按計(jì)劃實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，定期評估患者康復(fù)情況，及時(shí)根據(jù)患者狀況修訂康復(fù)計(jì)劃，這些干預(yù)方法和措施已取得較好效果。

1.4 長春市朝陽區(qū)社區(qū)康復(fù)情況

在國家“十五”攻關(guān)后續(xù)課題“腦卒中后社區(qū)二級預(yù)防與康復(fù)治療方案的研究”中，筆者參與了長春市朝陽區(qū)醫(yī)院等社區(qū)點(diǎn)聯(lián)合調(diào)查，在實(shí)際工作中得到一些啟示。朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成立于1997年，目前下設(shè)6家社區(qū)醫(yī)院，21個(gè)社區(qū)服務(wù)站，各站均建立了“六位一體”功能的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，目前已成為醫(yī)保定點(diǎn)單位。,朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立了慢性病管理（高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、腦卒中）檔案，其中對腦卒中患者，由于缺少專業(yè)的康復(fù)人才、醫(yī)生和患者的康復(fù)意識淡薄、對社區(qū)康復(fù)不理解等尚未真正做到為患者提供康復(fù)治療。由于當(dāng)?shù)氐恼毮懿块T包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員，對康復(fù)醫(yī)學(xué)的了解不夠深入，因此對康復(fù)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)投入和公共衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系介入的力度均不夠。有些患者只能接受免費(fèi)的康復(fù)服務(wù)，對收費(fèi)的康復(fù)支付能力較低。另外，媒體宣傳康復(fù)知識較少，很多地方只有康復(fù)要求，卻缺少布置、檢查、人員培訓(xùn)計(jì)劃等。

2 社區(qū)康復(fù)模式

2.1 成立社區(qū)腦卒中康復(fù)小組

社區(qū)腦卒中康復(fù)小組成員包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)理人員。小組成員負(fù)責(zé)制訂培訓(xùn)的康復(fù)治療方案、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)護(hù)理流程及對參加人員進(jìn)行培訓(xùn)和分工等。

2.2 建立以家庭醫(yī)生為核心的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，提高社區(qū)醫(yī)生的康復(fù)技能水平

各社區(qū)中心應(yīng)成立以家庭醫(yī)生為核心的腦卒中康復(fù)團(tuán)隊(duì)，舉辦腦卒中康復(fù)專業(yè)技能培訓(xùn)班，請具有社區(qū)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行授課，內(nèi)容包括康復(fù)醫(yī)學(xué)概論、腦卒中康復(fù)理論、康復(fù)治療操作訓(xùn)練、運(yùn)動療法、作業(yè)療法、物理因子療法、肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練等。對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)評定，如腦損傷嚴(yán)重程度評定、腦卒中運(yùn)動功能評定、ADL評定、生存質(zhì)量(QOL)評定等。通過培訓(xùn)要求學(xué)員掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)理論知識和康復(fù)技術(shù)操作技能，能夠在社區(qū)開展康復(fù)工作。培訓(xùn)結(jié)束后，要對學(xué)員進(jìn)行考核，合格后取得上崗資格才能在社區(qū)開展工作。此外，組織培訓(xùn)人員到本市其他社區(qū)參觀實(shí)習(xí)，最大限度地發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作用。

2.3 建立健全腦卒中報(bào)告網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)

在腦卒中患者由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)的全過程中，都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的網(wǎng)絡(luò)管理，使患者在出院后得到及時(shí)、便利、連續(xù)性的康復(fù)服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)建立有兩條途徑：①?？漆t(yī)院病房-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-患者家庭途徑，即由?？漆t(yī)院主管醫(yī)生填寫患者心腦血管事件發(fā)病報(bào)告卡，遞交疾病控制中心慢病科，由慢病科通知相應(yīng)的社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行建檔登記和隨訪?；颊叱鲈汉?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)小組根據(jù)患者病情與患者共同制訂康復(fù)治療方案，然后由家庭醫(yī)生腦卒管理團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行康復(fù)治療及護(hù)理。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對所管轄居民中新發(fā)生的腦卒中患者進(jìn)行服務(wù)，輕者在中心接受治療，重者及時(shí)轉(zhuǎn)入網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救治，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入①途徑。

2.4 制訂腦卒中社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容

社區(qū)康復(fù)服務(wù)包括：①預(yù)防、診斷、治療腦卒中伴發(fā)疾病和合并癥；②訓(xùn)練患者達(dá)到最大程度的功能獨(dú)立；③促進(jìn)患者及其家屬的心理適應(yīng)力；④幫助患者重新開始家庭生活、娛樂及職業(yè)活動；⑤按患者具體情況有針對性地進(jìn)行治療。預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的具體方法有：①由醫(yī)院和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同設(shè)計(jì)康復(fù)治療護(hù)理方案；②向患者及家屬宣傳腦血管病的防治知識、護(hù)理及康復(fù)技巧，取得患者及家屬的配合；③偏癱康復(fù)治療包括運(yùn)動療法和作業(yè)療法；④康復(fù)功能評定采用Brurmstrom評定、腦卒中改良Rankin量表和日常生活活動能力(BarthelIndex)[4]；心理狀態(tài)評估可采用TOM抑郁量表和HAM—ILTOM焦慮量表[5]；⑤社區(qū)心理康復(fù)治療采用支持性心理療法(疏導(dǎo)、勸說、解釋、訓(xùn)練、調(diào)整環(huán)境、培養(yǎng)興趣等)和家庭心理治療；⑥社區(qū)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)還要幫助患者進(jìn)行家庭設(shè)施改造，如房間及廁所中安置扶手，便于患者訓(xùn)練步行和人廁，廚房廚具改造，自制手指分指板及防止肩關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)吊帶。

2.5 社區(qū)康復(fù)治療頻率

康復(fù)治療頻率為：康復(fù)干預(yù)3個(gè)月內(nèi)，每天1次，每次1 h；康復(fù)干預(yù)4~6個(gè)月內(nèi)，每周2次；康復(fù)干預(yù)7~12個(gè)月內(nèi)，每周1次。每期(階段)康復(fù)干預(yù)、治療的原則明確，但具體康復(fù)治療的內(nèi)容可根據(jù)每例患者神經(jīng)運(yùn)動功能恢復(fù)程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3 結(jié)論

近年來，隨著人口老齡化，腦血管病的發(fā)病率日益上升，腦卒中的發(fā)病越來越成為社會化問題。很多腦卒中患者由于經(jīng)濟(jì)條件限制，經(jīng)過急性期的搶救和治療生命體征平穩(wěn)后，便回到家中等待自然恢復(fù)，由于缺乏基本的康復(fù)知識，往往錯(cuò)過最有利的康復(fù)時(shí)機(jī)。而且，由于綜合醫(yī)院衛(wèi)生條件限制，住院康復(fù)病床少，費(fèi)用高，腦卒中患者需要長期治療，長時(shí)間住院不利于患者回歸家庭和社會，若建立大規(guī)模的專業(yè)康復(fù)中心則需投入大量的人力和物力，在我國目前的情況下有一定困難，所以有必要在我國大力開展就近就地、經(jīng)濟(jì)有效的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，提高群眾康復(fù)意識，促進(jìn)患者回歸家庭和社會，充分滿足廣大腦卒中偏癱患者的康復(fù)需求，減輕腦卒中患者家庭照顧的困難，充分調(diào)動家庭內(nèi)外資源，使腦卒中患者得到社區(qū)、家庭心理支持鼓勵，減少負(fù)面影響，更好地發(fā)揮腦卒中患者康復(fù)的潛在能力，取得良好的療效[6]。

腦卒中的社區(qū)康復(fù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展密不可分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與衛(wèi)生體系息息相關(guān)，政府支持和政策決定社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的方向。2006年政府將社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展納入城市經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展規(guī)劃，提出完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。我們深信在政府加大投入公益性事業(yè)單位的政策下，我國的腦卒中社區(qū)康復(fù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)會更加完善和健全。

[1] 周寧, 南登崑. 腦卒中評估新方法: SIAS[J]. 國外醫(yī)學(xué): 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊, 2002, 22(1): 1-4.

[2] 陳春鐵. 北京市西城區(qū)社區(qū)康復(fù)的實(shí)踐與思考[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2002, 8(4): 252-253.

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[4] 趙琦. 我國腦血管意外護(hù)理新進(jìn)展[J]. 上海護(hù)理, 2001,6(3): 33-34．

[5] 謝德利. 現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理[M]. 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000: 68．

[6] 吳春容, 高文柱, 趙悌尊. 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的社區(qū)康復(fù)模式[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2000, 6(3): 123-125.