北站社區(qū)100例心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀

劉明藝王志華（1.上海市閘北區(qū)北站街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 00071；.上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 上海 00070）

北站社區(qū)100例心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀

劉明藝1*王志華2
（1.上海市閘北區(qū)北站街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200071；2.上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200070）

摘 要目的：調(diào)查北站社區(qū)心房顫動(dòng)（房顫）患者抗凝治療現(xiàn)狀，為規(guī)范社區(qū)房顫管理提供參考。方法：收集2013年1月-2013年12月北站社區(qū)門診持續(xù)房顫患者100例，進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括現(xiàn)病史、既往病史、治療史、凝血酶原監(jiān)測(cè)及凝血酶國際標(biāo)準(zhǔn)化比率知曉情況等，并采用CHADS2評(píng)分評(píng)價(jià)治療的合理性。結(jié)果：房顫的病因主要為高血壓和缺血性心臟病，房顫患者抗凝治療的比例僅為36%，抗凝治療的平均時(shí)間為6個(gè)月；社區(qū)尚未開展抗凝治療患者凝血功能監(jiān)測(cè)。結(jié)論：社區(qū)房顫的抗凝治療尚未展開，需加強(qiáng)和提高社區(qū)房顫的規(guī)范管理水平。

關(guān)鍵詞心房顫動(dòng) 抗凝治療 凝血功能監(jiān)測(cè)

Survey on the treatment of anticoagulation in 100 patients with atrial fibrillation in Beizhan Community

LIU Mingyi1*, WANG Zhihua2
(1.Beizhan Community Health Service Center of Zhabei District, Shanghai 200071, China; 2.Department of Cardiology of Zhabei District Central Hospital, Shanghai 200070, China)

ABSTRACTObjective: To survey the treatment status of anticoagulation in the patients with atrial fibrillation in Beizhan Community to provide a reference for the community standardized management of atrial fibrillation. Methods: One hundred cases with atrial fibrillation in the outpatient department of Zhabei Community Health Service Center from Jan. to Dec. 2013 were collected and investigated with a questionnaire that included the present illness, past history, treatment history, prothrombin monitoring and INR awareness and so on. The score of CHADS2 was used to evaluate the treatment rationality. Results: Hypertension and ischemic heart disease were the major causes of atrial fibrillation, the anticoagulation treatment proportion for atrial fibrillation accounted for only 33%, and the average time of anticoagulation therapy was 6 months. The community did not carry out the monitoring of coagulation function for the patients with anticoagulation therapy. Conclusion: Anticoagulation treatment of atrial fibrillation has not been carried out in the community. It needs to strengthen and enhance the standardized management level of atrial fibrillation in the community.

KEY WORDSatrial fibrillation; anticoagulation treatment; monitoring of coagulation function

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，其中腦卒中是最為常見的表現(xiàn)類型[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者中以老年人為多，常有持續(xù)房顫患者。為了解社區(qū)房顫患者抗凝治療的現(xiàn)狀，規(guī)范社區(qū)對(duì)房顫患者的管理，閘北區(qū)北站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2013年1月-2013年12月上海市閘北區(qū)北站社區(qū)衛(wèi)生中心門診房顫患者100例，房顫病程持續(xù)1個(gè)月以上，其中男58例，女52例，年齡60~88歲。所有患者均具備以下條件之一：①現(xiàn)在的心電圖診斷為房顫；②曾患“房顫”，且有二級(jí)以上醫(yī)院原始病史記錄；③有以前診斷為房顫的心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）記錄。高血壓、冠心病、心肌病、肺心病、風(fēng)心病的診斷參照“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)教材《內(nèi)科學(xué)（第8版）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以二級(jí)以上醫(yī)院病史為準(zhǔn)。老年性

心臟病是指機(jī)體在老化過程中心肌不明原因的退行性疾病，不是已認(rèn)知的疾病所造成的心功能失代償。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、既往病史、心電圖或Holter報(bào)告、門診用藥或住院記錄、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio, INR）知曉率等。由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，患者自行填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)收回。答卷困難者，由調(diào)查人員采用問答形式填寫。發(fā)放問卷100張，回收問卷100張，回收率為100%。

1.2.2 評(píng)分方法

采用目前臨床應(yīng)用最廣泛的CHADS2評(píng)分方案，根據(jù)患者基線特征對(duì)患者進(jìn)行出血性腦卒中危險(xiǎn)分層[2]，評(píng)分越高表示發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大。根據(jù)《心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)》[1]，若無禁忌證，CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者應(yīng)長期口服抗凝藥物；1分者可應(yīng)用華法林或阿司匹林（75～100 mg/d）治療；0分者一般無需抗凝治療。其CHADS2的計(jì)分方法見表1。

表1 CHADS2評(píng)分方案

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 房顫病因

100例房顫患者中，冠心病42例，占42%，高血壓性心臟病33例，占33%，心肌病7例，占7%，肺心病4例，占4%，風(fēng)濕性瓣膜病2例，占2%，老年心臟病4例，占4%，未確定病因8例，占8%。

2.2 抗凝治療情況

100列房顫患者中，CHADS2評(píng)分≥2分者90例，僅33例進(jìn)行口服抗凝藥物治療，且平均抗凝時(shí)間僅為6個(gè)月；CHADS2評(píng)分1分者9例，3例進(jìn)行口服抗凝藥物治療6個(gè)月；CHADS2評(píng)分0分者1例。

2.3 抗凝藥物選擇和凝血功能監(jiān)測(cè)

在36例抗凝治療的房顫患者中，單用華法林6例，單用阿司匹林30例；曾在三級(jí)醫(yī)院檢測(cè)凝血活酶時(shí)間2例。100例患者對(duì)INR知曉率為0%。

3 討論

3.1 房顫病因分析

房顫是社區(qū)常見病和多發(fā)病，Lloyd-Jones等[3]的研究表明，50~59歲人群中房顫發(fā)生率為0.5%，60歲以后顯著增加，平均每10年發(fā)病率增加1倍。我國房顫患病率約為0.61%，估計(jì)目前約有1 000萬房顫患者[1]。

根據(jù)《我國部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查》數(shù)據(jù)[4]，房顫患者中老年人占58.1%；房顫病因中，高血壓病占40.3%，冠心病占34.8%，心力衰竭占33.1%，風(fēng)濕性瓣膜病占23.9%。本文調(diào)查顯示，高血壓和冠心病導(dǎo)致的房顫比例最高，風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的房顫比例較低。積極干預(yù)高血壓、冠心病等慢性病有助于降低房顫的發(fā)生，預(yù)防并發(fā)癥。

3.2 抗凝治療比例低的原因分析

房顫患者的遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加，且隨著年齡增加上升[5]。越來越多的研究證實(shí)，對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的房顫患者，合理應(yīng)用抗凝藥有助于顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。然而，國內(nèi)房顫患者抗凝治療的實(shí)際情況與指南差距較大，不僅門診應(yīng)用抗凝治療的比例很低，住院患者也很少接受規(guī)范的抗凝治療。本次調(diào)查顯示，北站社區(qū)90%的房顫患者CHADS2評(píng)分≥2分，但抗凝治療的比例僅為33%。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因是多方面的：①患者對(duì)房顫的危害性不了解；②社區(qū)醫(yī)生對(duì)持續(xù)性房顫抗凝治療認(rèn)識(shí)不足；③社區(qū)醫(yī)生沒有治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)心存擔(dān)憂；④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不具備檢測(cè)INR的實(shí)驗(yàn)室條件。實(shí)際上，只要按照指南正確掌握適應(yīng)證，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能，房顫患者的抗凝治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，社區(qū)醫(yī)生有必要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，才能更好地服務(wù)患者。

3.3 社區(qū)抗凝藥物的選擇

《心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)》[1]指出，中、高危房顫患者長期應(yīng)用華法林治療可以有效降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，其療效顯著優(yōu)于阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。新型口服抗凝藥物具有用法簡(jiǎn)便、藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格比華法林高。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同患者情況，合理選擇抗凝藥物。在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，建議首選價(jià)格低廉，療效確定的華法林，以增加房顫患者治療的依從性。

3.4 抗凝治療監(jiān)測(cè)在社區(qū)尚未開展

抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。常用的抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法有INR、抗凝治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的HAS-BLED評(píng)分等。本次調(diào)查顯示，房顫患者對(duì)抗凝治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的知曉率幾乎為零。由于房顫患者INR檢測(cè)主要在醫(yī)院的中心實(shí)驗(yàn)室完成，一定程度上影響了房顫社區(qū)抗凝治療的開展，降低了患者抗凝治療的依從性[6]。最近，我國開始引進(jìn)INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)，只需1滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，為INR的社區(qū)管理及患者家庭監(jiān)測(cè)提供便利。建議社區(qū)引入該項(xiàng)適宜技術(shù)，提高社區(qū)房顫的管理水平。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：（2014-01-06）

通訊作者：*劉明藝。E-mail:liumingyi666666@126. com

文章編號(hào)：1006-1533（2015）06-0028-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R541.7+5