宋陽(yáng)陳剛伍寧呂會(huì)斌朱勇俊苗鋒龐烈文趙重波陳志明

電視胸腔鏡與經(jīng)胸骨胸腺切除治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的臨床分析

宋陽(yáng)1陳剛1伍寧1呂會(huì)斌2朱勇俊1苗鋒1龐烈文1趙重波3陳志明1

目的比較電視胸腔鏡下胸腺切除術(shù)與經(jīng)胸骨（胸骨正中切口、第2肋間胸骨橫斷小切口）胸腺切除術(shù)治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的手術(shù)方法和遠(yuǎn)期療效。方法2000年1月1日至2013年12月31日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院診斷為重癥肌無力伴胸腺增生的手術(shù)患者共355例，對(duì)其中272例回饋隨訪結(jié)果的患者進(jìn)行回顧性分析研究，其中胸腔鏡組58例，胸骨正中縱行劈開組23例，第2肋間胸骨橫斷小切口組191例。結(jié)果與胸骨正中縱行劈開組相比，胸腔鏡組術(shù)中出血量少［（96.90± 47.69）ml vs（152.30±93.19）ml，χ2＝3.497，P＜0.001］、引流時(shí)間短［（1.93±0.97）d vs（2.61±0.94）d，t＝2.857，P＝0.006］、住院時(shí)間短［（3.48±1.68）d vs（8.04±4.23）d，t＝6.993，P＜0.001］。與第2肋間胸骨橫斷小切口組比，胸腔鏡組引流時(shí)間短［（1.93±0.97）d vs（2.75±0.97）d，t＝5.612，P＜0.001］、住院時(shí)間短［（3.48±1.68）d vs（6.87±4.16）d，t＝6.042，P＜0.001］。術(shù)后隨訪12～76個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為55個(gè)月。三組患者手術(shù)對(duì)重癥肌無力的總效率分別為79.3%、86.9%和85.3%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.638，P＝0.424；χ2＝1.200，P＝0.273）。結(jié)論電視胸腔鏡下胸腺切除術(shù)不僅具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，還能夠達(dá)到經(jīng)胸骨手術(shù)切除胸腺治療重癥肌無力相似的臨床效果。因此，建議不伴胸腺瘤的重癥肌無力患者手術(shù)應(yīng)首選電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)。

重癥肌無力； 電視胸腔鏡； 胸骨正中切口； 胸骨橫斷切口； 手術(shù)入路

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴和補(bǔ)體參與的神經(jīng)－肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及神經(jīng)肌接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體，臨床上多以眼瞼下垂、全身乏力、吞咽困難等癥狀就診，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸肌麻痹而危及生命。1901年，Weight首次闡述了MG與胸腺病變的關(guān)系。自1939年Blalock首次發(fā)現(xiàn)胸腺切除治療MG以來，胸腺切除術(shù)治療MG已得到公認(rèn)，其遠(yuǎn)期緩解率可達(dá)80%以上［1，2］。腔鏡技術(shù)的發(fā)展使電視胸腔鏡手術(shù)（video－assisted thoracic surgery，VATS）胸腺擴(kuò)大切除逐步成為微創(chuàng)外科治療MG特別是胸腺增生伴MG患者成熟有效的治療手段之一。然而，胸腺切除的最佳手術(shù)方式目前尚無定論。本研究回顧性比較VATS、胸骨正中劈開和第2肋間胸骨橫斷小切口擴(kuò)大胸腺切除治療不伴胸腺瘤MG的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例選擇

2000年1月1日至2013年12月31日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院診斷為MG伴胸腺增生的手術(shù)患者共355例，其中272例回饋隨訪結(jié)果。272例隨訪患者中，58例接受單側(cè)VATS胸腺切除術(shù)，214例接受經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)（胸骨正中縱行劈開23例，第2肋間胸骨橫斷小切口組191例）。三組患者的基本資料詳見表1，所有入組患者必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)MG診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，即根據(jù)病變所累及的骨骼肌呈波動(dòng)性和晨輕暮重的特點(diǎn)，肌疲勞實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)考慮MG的可能；若新斯的明實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，重復(fù)神經(jīng)電刺激提示波幅遞減現(xiàn)象，單纖維肌電圖提示顫抖增寬和抗乙酰膽堿受體（anti－acetylcholine receptor，AchR）抗體滴度增高者，可明確本病的診斷；②術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨骼肌易疲勞，包括咽喉肌和（或）延髓肌；②癥狀有波動(dòng)性，伴明顯晨輕暮重的特點(diǎn)；③RNES顯示低頻（3～5Hz）刺激時(shí)衰減達(dá)到或超過10%；④乙酰膽堿酯酶抑制劑治療有效；⑤年齡18～65歲，男女不限；⑥無任何既往病史；⑦無惡性腫瘤、精神性疾病以及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病等；⑧簽署知情同意書；⑨術(shù)后組織病理學(xué)確診為胸腺增生。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床MG診斷不明確，無法排除Lambert－Eaton肌無力綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病、慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹和多發(fā)性肌炎者等。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者給予控制癥狀的最小劑量藥物，術(shù)前晚間食流質(zhì)或半流質(zhì)。

2.手術(shù)方法。①VATS胸腺切除術(shù)（n＝58）：由于右側(cè)胸腔相對(duì)左側(cè)空間較大，所以多選擇右胸入路，取右側(cè)胸大肌后緣第3肋間腋前線約3cm切口為主操作孔，第5肋間腋中線取1.5cm切口為觀察孔（圖1）。沿上腔靜脈和膈神經(jīng)前方縱行剪開縱隔胸膜，前方沿胸骨和胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈后方平行切開胸膜，分別于胸腺前后方向?qū)?cè)分離，直到完整切除胸腺；術(shù)畢置胸腔引流。本組患者無一例中轉(zhuǎn)開胸。②經(jīng)胸骨正中縱行劈開胸腺切除術(shù)（n＝23）：取胸骨正中縱行切口入胸；術(shù)中完整切除胸腺，清掃前縱隔脂肪組織，清掃范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角，兩側(cè)至膈神經(jīng)前緣；術(shù)畢于前縱隔置引流。③第2肋間胸骨橫斷小切口胸腺切除術(shù)（n＝191）：于前胸第2肋間水平作橫切口（圖2），切口一般長(zhǎng)約6～8cm，切斷雙側(cè)胸廓內(nèi)血管，橫斷胸骨后以小號(hào)自動(dòng)牽開器撐開胸骨切口，此時(shí)胸腺所在部位的前縱隔空間暴露良好。首先從胸腺兩下極開始游離，然后將兩下極向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，由下向上依次采用鈍性、銳性相結(jié)合的方法分離胸腺，在縱隔內(nèi)尋找并切除縱隔內(nèi)脂肪組織，上至頸部，左右至雙側(cè)膈神經(jīng)前緣；術(shù)畢于前縱隔置負(fù)壓引流。

圖1 VATS組手術(shù)入路示意圖：操作孔位于第3肋間腋前線，觀察孔位于第5肋間腋中線

圖2 第2肋間胸骨橫斷小切口皮膚切口示意圖

三、胸腺切除術(shù)治療MG的療效評(píng)價(jià)

按照2000年美國(guó)重癥肌無力協(xié)會(huì)（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）制定的MG臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評(píng)定。①完全穩(wěn)定緩解：未用藥物治療時(shí)無癥狀或只有單純眼瞼閉合無力至少持續(xù)1年。②藥物緩解：服用藥物時(shí)無癥狀或只有單純眼瞼閉合無力至少持續(xù)1年。③輕微癥狀：存在肌無力但是肌肉功能沒有受限癥狀。④惡化：臨床表現(xiàn)加重或者控制到同樣的癥狀需要增加藥物劑量，或兩者兼有。⑤復(fù)發(fā)：已達(dá)到完全穩(wěn)定緩解、藥物緩解和輕微癥狀的患者再次出現(xiàn)肌無力的臨床癥狀。⑥死亡：患者病死于MG或MG并發(fā)癥?？傆行剩?）＝完全穩(wěn)定緩解率＋藥物緩解率＋輕微癥狀率。

四、數(shù)據(jù)收集和處理

1.數(shù)據(jù)收集：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔引流量和引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后MG的總有效率等作為評(píng)價(jià)手術(shù)安全性和臨床效果的指標(biāo)。

結(jié) 果

一、三組間臨床資料比較

三組患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后病理均提示胸腺組織增生。VATS組3例（5.2%）發(fā)生術(shù)后MG危象，需行氣管切開；胸骨正中縱行劈開組3例（13.0%）發(fā)生術(shù)后MG危象，僅延遲拔管，無須行氣管切開；第2肋間胸骨橫斷小切口組12例（6.3%）發(fā)生術(shù)后MG危象，其中8例（4.2%）術(shù)后予以氣管切開，4例（2.1%）延遲拔管，三組術(shù)后危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與胸骨正中切口及第2肋間胸骨橫斷小切口組相比，VATS組在住院時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流量等方面有明顯優(yōu)勢(shì)（表1）。

二、三種術(shù)式治療MG的臨床療效比較

272例患者的術(shù)后隨訪時(shí)間為12～76個(gè)月，平均55個(gè)月，術(shù)后無死亡病例。術(shù)后第12個(gè)月開始進(jìn)行療效評(píng)估，三種術(shù)式治療MG總有效率比較：VATS組中46例有效，總有效率79.3%（46／58）；胸骨正中縱行劈開組中20例有效，總有效率86.9 %（20／23）；第2肋間胸骨橫斷小切口組中163例有效，總有效率為85.3%（163／191）。VATS組總有效率與胸骨正中劈開組和胸骨橫斷小切口組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.638，P＝0.424；χ2＝1.200，P＝0.273）（表2）。

表1 三組患者基本特征以及術(shù)中、術(shù)后資料比較（±s）

表1 三組患者基本特征以及術(shù)中、術(shù)后資料比較（±s）

注：MG表示重癥肌無力（myasthenia gravis）；OMG表示眼肌型重癥肌無力（ocular myasthenia gravis）；GMG：全身型重癥肌無力（generalized myasthenia gravis）；MGFA。美國(guó)重癥肌無力協(xié)會(huì)（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）。P1值：VATS組與胸骨正中切口組比較；P2值：VATS組與第2肋間胸骨橫斷小切口組比較

項(xiàng)目VATS組（58例）胸骨正中縱行劈開組（23例）第2肋間胸骨橫斷小切口組（191例）t／χ2值，P1值t／χ2值，P2值男／女（例）12／46 16／7 61／130 17.39，＜0.001 2.716，0.756 0.099年齡（歲）33.5±14.6 28.3±15.1 28.9±14.1 1.427，0.158 2.140，0.033病程（年）18.9±20.5 31.8±55.8 40.6±55.8 1.530，0.130 2.894，0.004術(shù)前肺活量預(yù)計(jì)值（%）84.2±16.0 79.6±27.4 98.1±115.2 0.598，0.553 0.749，0.456 MG（例）0.243，0.622 1.581，0.209 OMG 21 7 87 GMG 37 16 104 MGFA分級(jí)（例）1.579，0.813 1.463，0.833Ⅰ級(jí)20 7 79Ⅱ級(jí)14 4 37Ⅲ級(jí)19 10 63Ⅳ級(jí)4 1 9Ⅴ級(jí)1 1 4手術(shù)時(shí)間（min）124.7±35.1 138.3±34.7 104.3±26.6 1.515，0.134 4.739，＜0.001術(shù)中失血量（ml）96.9±47.7 152.3±93.2 90.7±64.0 3.497，＜0.001 0.679，0.498術(shù)后引流時(shí)間（d）1.9±1.0 2.6±0.9 2.8±1.0 2，857，0.006 5.612，＜0.001術(shù)后引流量（ml）208.5±200.2 269.9±227.0 229.6±119.4 1.198，0.235 0.995，0.321住院時(shí)間（d）3.5±1.7 8.0±4.2 6.9±4.2 6.993，＜0.001 6.042，＜0.001術(shù)后并發(fā)癥（例）3 3 12 1.488，0.223 0.097，

表2 三種術(shù)式治療MG的臨床療效比較［例（%）］

三、手術(shù)例數(shù)隨著年份的變化趨勢(shì)

不伴胸腺瘤MG患者手術(shù)方式的逐年變化趨勢(shì)詳見圖3。2008至2013年期間VATS組58例，每年依次為3、6、7、8、14和20例；2000至2007年期間胸骨正中劈開組23例，每年依次為5、4、2、3、2、3、3和1例；2000至2011年期間第2肋間胸骨橫斷小切口組191例，每年依次為12、26、27、14、11、21、17、15、13、12、13和10例。

圖3 不伴胸腺瘤重癥肌無力患者手術(shù)方式的逐年變化情況

討 論

目前在MG的外科治療中，大家對(duì)于胸腺范圍已經(jīng)達(dá)成了一定共識(shí)：除完整切除胸腺外，還需清掃前縱隔脂肪，以便切除異位胸腺組織。研究發(fā)現(xiàn)：行胸腺切除的MG患者癥狀緩解率明顯高于未切除胸腺患者［4］，而胸腺切除聯(lián)合內(nèi)科治療MG的總有效率、完全緩解率、部分緩解率等均明顯高于單純內(nèi)科治療［5］。最新研究結(jié)果也證實(shí)：胸腺切除對(duì)于不伴胸腺瘤的全身型MG患者，尤其是胸腺增生伴MG患者效果顯著［6］。

傳統(tǒng)胸腺切除術(shù)多采用胸骨正中縱行劈開入路，其優(yōu)點(diǎn)是直視手術(shù)、術(shù)野顯露充分、前縱隔周圍脂肪組織清掃徹底，無名靜脈和雙側(cè)膈神經(jīng)容易保護(hù)，損傷概率比較低；但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥偏多，切口和胸骨感染機(jī)會(huì)增高，患者若術(shù)前長(zhǎng)期使用激素有切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)［7］。選擇前胸第2肋間水平作胸骨橫斷小切口手術(shù)方式，術(shù)中視野雖不及正中切口，但依然清楚暴露胸腺，心膈角等次要部位脂肪組織清掃稍遜，但胸骨橫斷小切口縫合胸骨后胸廓的穩(wěn)定性良好。隨著胸腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和操作技術(shù)的不斷提高，VATS在重癥肌無力胸腺切除中正被不斷深入推廣，但是受限于VATS術(shù)式本身的選擇，前縱隔脂肪組織的清掃必然受到一定的限制，進(jìn)而是否影響到術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚存在一定的爭(zhēng)議。

我們對(duì)既往胸骨橫斷小切口胸腺切除術(shù)治療MG的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：雖然下縱隔脂肪組織清掃程度不及傳統(tǒng)胸骨正中縱行劈開入路，但是由于下縱隔脂肪組織中異位胸腺組織概率較低［2］，所以，第2肋間胸骨橫斷小切口患者遠(yuǎn)期療效并不遜于胸骨正中縱行劈開患者，與崔新征等人［8］的研究結(jié)果一致。另外，小切口較為美觀，更容易被患者接受和認(rèn)可。與上述兩種開放術(shù)式相比較，VATS胸腺切除術(shù)憑借腔鏡技術(shù)，在手術(shù)切口、術(shù)中出血、術(shù)后引流以及住院時(shí)間等方面優(yōu)勢(shì)顯著，與之前的研究［9－11］結(jié)果一致。雖然有部分學(xué)者顧慮單側(cè)胸腔鏡入路有可能影響到對(duì)側(cè)胸腺外脂肪組織的清掃效果，但是只要在熟練掌握VATS技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線后，定能夠在最大程度上清掃胸腺周圍脂肪組織。本組中VATS胸腺切除患者遠(yuǎn)期療效并不遜于開胸行胸腺切除患者，與文獻(xiàn)12，13］報(bào)道一致。

我科開展VATS胸腺切除手術(shù)治療MG略晚于國(guó)內(nèi)其他同行?；贛G患者胸腺切除需要同時(shí)清掃其周圍脂肪組織的共識(shí)及微創(chuàng)理念的逐步普及，使我們對(duì)不同的手術(shù)對(duì)象謹(jǐn)慎選擇不同的手術(shù)方式。本研究顯示不伴胸腺瘤MG患者的手術(shù)方式逐年變化的趨勢(shì)，反映出我們?cè)赩ATS胸腺切除術(shù)中的摸索。我們自設(shè)并固定的VATS胸腺切除術(shù)的入路方案以及對(duì)患者術(shù)后隨訪的結(jié)果表明：VATS單側(cè)入路擴(kuò)大切除胸腺治療MG是可行和可信的。除了不適于VATS術(shù)的情況（如廣泛的、復(fù)雜胸膜粘連及無法耐受單肺通氣）外，對(duì)于不伴胸腺瘤的MG患者均可行VATS擴(kuò)大胸腺切除術(shù)。當(dāng)然，由于本研究是回顧性研究，無法排除術(shù)后免疫抑制劑等藥物治療因素對(duì)MG的影響，因而可能會(huì)產(chǎn)生部分信息偏倚，影響最終的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，所以大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究需要進(jìn)一步開展。

電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)不僅具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，還能夠達(dá)到經(jīng)胸骨手術(shù)切除胸腺治療MG相似的臨床效果。因而，我們認(rèn)為不伴胸腺瘤的MG患者手術(shù)應(yīng)首選電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)。

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Clinical analysis of video－assisted thoracoscopic surgery and transsternal thymectomy for myasthenia gravis without thymoma

Song Yang1，Chen Gang1，Wu Ning1，Lyu Huibin3，Zhu Yongjun1，Miao Feng1，Pang Liewen1，Zhao Chongbo3，Chen Zhiming1.
1Department of Cardiothoracic Surgery，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China；2Department of Cardiothoracic Surgery，Kashi Second People，s Hospital，Kashi 200040，China；3Department of Neurology，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Chen Zhiming，Email：chzm＿md＠163.com

ObjectiveTo compare the surgical procedures and long－term clinical effects of thymectomy for myasthenia gravis without thymoma between video－assisted thoracoscopic surgery（VATS）and transsternal surgery（median sternotomy and transverse sternotomy）.MethodsBetween January 1st 2000and December 31st 2013，355patients with myasthenia gravis combined with thymic hyperplasia underwent surgery in Huashan Hospital，and retrospective study was conducated in 272of those with follow－up results.Among these 272patients，58received VATS（VATS group），23received median sternotomy（median sternotomy group）and the other 191received transverse sternotomy（transverse sternotomy group）.ResultsCompared with median sternotomy group，there was less blood loss［（96.90±47.69）ml vs（152.30±93.19）ml，χ2＝3.497，P＜0.001］，shorter time of postoperative drainage［（1.93±0.97）d vs（2.61±0.94）d，t＝2.857，P＝0.006］and shorter postoperative hospital stay in VATS group［（3.48±1.68）d vs（8.04±4.23）d，t＝6.993，P＜0.001］.Compared with transverse sternotomy group，there was shorter time of postoperative drainage［（1.93±0.97）d vs（2.75±0.97）d，t＝5.612，P＜0.001］and shorter postoperative hospital stay in VATS group［（3.48±1.68）d vs（6.87±4.16）d，t＝6.042，P＜0.001］.Patients were followed up for 12to 76 months，and the mean time of follow up was 55months.The overall remission rates of VATS group，median sternotomy group and transverse sternotomy group were 79.3%，86.9%and 85.3%，respectively，and there was no significant difference among three groups（χ2＝0.638，P＝0.424；χ2＝1.200，P＝0.273）.ConclusionsThymectomy for myasthenia gravis without thymoma by VATS has the advantages of small incision，less blood loss，fast postoperative recovery and shorter postoperative hospital stay，and also has the same clinical effect as transsternal surgery.Therefore，VATS is preferable for the treatment of myasthenia gravis without thymoma.

Myasthenia gravis； Video－assisted thoracoscopic surgery； Median sternotomy；Transverse sternotomy； Surgical approach

2015－05－25）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.009

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心胸外科1；844000 喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心胸外科2；200040上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3

陳志明，Email：chzm＿md＠163.com

宋陽(yáng)，陳剛，伍寧，等.電視胸腔鏡與經(jīng)胸骨胸腺切除治療不伴胸腺瘤重癥肌無力的臨床分析［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：182－187.